PET/CT 在宮頸癌放療中的應用

宋 芳

(湖北省荊州市第一人民醫院，湖北荊州434000)

PET/CT 在宮頸癌放療中的應用

宋 芳

(湖北省荊州市第一人民醫院，湖北荊州434000)

準確的宮頸癌分期是選擇正確治療方式的關鍵。PET/CT在腫瘤診斷、腫瘤分期、制定首選治療方案、監測腫瘤治療預后等方面有大于90%的特異性。由于PET/CT顯像能從分子水平反映腫瘤/ 正常組織生化變化和代謝狀態之間的差異，能為腫瘤靶區的確定提供更多有價值的活體生物信息, 成為生物靶區調強放射治療模擬定位的新平臺。

PET/CT；宮頸癌；應用

目前PET/CT整合到放射治療計劃已經成為許多腫瘤中心臨床研究的熱點。已有學者提出PET/CT影像是宮頸癌靶區勾畫的合理選擇；另有報道PET/CT已有效應用到三維后裝治療。PET/CT 對原發腫瘤診斷的影響經過臨床多年的檢驗，MRI在評估宮頸癌方面已經展現很好的效果，特別是在檢測宮旁浸潤方面。

MRI檢查宮頸癌范圍的準確性為80%～90%， CT僅為60%～69%，F18-FDG PET/CT已經開始用于診斷宮頸癌。Wong等報道一組應用PET/CT作為宮頸癌初始檢查的病例，結論是PET/CT對原發病灶的檢出率為100%，并且可以區分病變是否發生遠處轉移。

為了驗證PET/CT在宮頸癌中的臨床價值，Loft等進行了一項包含連續120個的宮頸癌患者的前瞻性研究。PET/CT的陽性似然比為75%，陰性似然比為96%，敏感性為75%，特異性為96%。在全部IA期和部分IB期病例中，PET/CT測量腫瘤大小的敏感性不強，假陰性較高。此外，檢測宮旁浸潤最好的方法是MRI，既不是PET/CT也不是CT。所以，對于原發性腫瘤評估，為初始原發腫瘤分期在宮頸癌，MRI仍然是最好的手段。

關于PET/CT 對宮頸癌淋巴結轉移的評估，學界普遍認為PET/CT在早期宮頸癌的診斷中價值有限，無法代替外科手術對盆腔淋巴結的探查。不少學者針對這種情況進行了報道。PET/CT在IA期-IIA期之間，對盆腔淋巴結檢查的敏感性為10%～91%，特異性為83%～100%，陽性似然比為25%～90%，陰性似然比為80%～99%。

FIGO分期大于IB2期的宮頸癌被視為進展期宮頸癌。處于進展期宮頸癌的患者，PET/CT的優勢不僅體現在盆腔淋巴結轉移，還表現在盆腔之外，尤其是腹主動脈旁淋巴結轉移。PET和CT和/或MRI比較PET的靈敏度明顯高于MRI。Sugawara等報道了一組21名進展期宮頸癌患者的PET對盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移診斷的敏感性為86%，相比之下， CT的敏感性僅為57%。在一組32名進展期宮頸癌患者臨床研究中，Rose等報道PET診斷腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感性和特異性分別為75%和92%，盆腔淋巴結轉移的敏感性為100%。

PET/CT 結果與病理組織的比較：PET/CT與組織病理學的相關性對決定是否進行腹主動脈區照射有意義。4個臨床實驗包括131名進展期宮頸癌患者行腹主動脈旁淋巴結切除行病理學檢測， PET/CT敏感性為50%～86%，特異性為83%～94%， 陽性似然比為50%～100%，陰性似然比為83%～92%，準確率為75%～92%。一些學者建議在同步放化療之前行腹主動脈旁淋巴結切除，這樣更適合定義放療靶區，因為PET/CT會忽視約8%有腹主動脈旁淋巴結轉移的患者。

PET/CT 優化宮頸癌放療外照射。如前所述，病理性PET高攝取可能改變治療策略，一方面可通過擴大腹主動脈照射區，令一方面可通過改變盆腔內或腹主動脈旁淋巴結引流區的總劑量。Narayan等評估27例進展期宮頸癌患者中， 是PET/CT還是MRI可以代替手術分期進行放療計劃。作者的結論是PET/CT比MRI有更高的敏感性。Belhocine等則報道了PET分期顯著改變了患者群中18%的治療決策。在一項包含560名患者的評估PET/CT淋巴結分期的前瞻性研究中， K i d d等證明PET結果在預測疾病的危險度與患者生存率有顯著的統計學意義。Grigsby等對淋巴結區域照射劑量進行了更嚴格的描述。在208名宮頸癌患者中，盆腔淋巴結PET陰性、CT<1cm，66.8Gy，0/76失敗；PE T陽性、CT<1 c m ，66.8Gy，3/89失敗；PET陽性、CT1～2cm，66.9Gy，0/21失敗； PET陽性、CT2～3cm，69.4Gy，2/15失敗；PET陽性、CT3～4cm，74.1Gy，0/5失敗；平均的腹主動脈旁淋巴結區劑量為43.3Gy。PET陽性、CT<1cm，0/24失敗；PET陽性、CT1～2cm，0/5失；PET陽性、CT2～3cm，0/4失敗；孤立性淋巴結失敗的風險<2%。對于為什么最初的PET提示腹主動脈區陽性的患者低劑量照射而沒有發生腹主動脈旁區淋巴結失敗的原因，一些研究者認為是因為這些患者遠處轉移是失敗的主要原因，如果遠處轉移是主要矛盾，增加腹主動脈旁淋巴結照射劑量就沒有必要了。

對于復發性宮頸癌PET/CT有助于限制輻照體積，減少術后并發癥的風險。PET/CT 對宮頸癌同步放化療的選擇的影響，根據一個包含4 580例患者的薈萃分析, 隨機研究清晰地表明,同步放化療會導致顯著無病生存時間及總生存率明顯升高，并顯著降低遠處轉移的發生。PET/CT可以更好地選擇同步放化療的候選人。Grigsby等進行了一項包含65例IB2到IIIB期，PET/CT提示無淋巴結轉移的宮頸癌前瞻性研究，以分組對比同步放化療與單純的放療療效，其中15例為單純放療，50例為以鉑類化療為基礎的同步放化療，PET/CT提示淋巴結陰性的患者中，5年總生存率無顯著差異。Loft等前瞻性地評估了PET/CT在120例IB期以上的宮頸癌患者的診斷價值。PET/CT對盆腔淋巴結診斷的敏感性與特異性分別為100%和94%。這證實了使用全身FDG-PET/CT掃描對新診斷的FIGO分期大于IB2期的宮頸癌患者，具有很高的敏感性和特異性,這能夠協助醫生為患者提供一個更為恰當的治療策略。

PET/CT 優化宮頸癌近距離后裝治療使用MRI，進行近距離后裝治療計劃近期已有學者進行研究。MRI在近距離后裝治療中可以協助進行更準確的腫瘤靶區勾畫和劑量優化，僅很少一部分研究使用PET/CT對于三維近距離后裝治療進行了評估。作者得出結論是：基于FDG-PET治療計劃提高瘤區劑量覆蓋而沒有明顯提高膀胱和直腸的劑量。通過優化治療方案使得PET/CT定義的腫瘤體積得以覆蓋，但并沒有顯著增加對膀胱或直腸的劑量。通過PET確定的腫瘤生物學體積可以引導一個更有針對性的輻照和近距離后裝治療。

2014-03-10

TH774

B

1002-2376(2014)07-0044-02