腹主動脈瘤誤診致破裂死亡病例分析

王延福，藺新梅

(解放軍第十醫(yī)院，甘肅武威733000)

腹主動脈瘤誤診致破裂死亡病例分析

王延福，藺新梅

(解放軍第十醫(yī)院，甘肅武威733000)

一般資料：患者男，74歲。自述一月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腳趾疼痛，繼而末梢腳趾發(fā)紫，經(jīng)對癥治療未能緩解，且出現(xiàn)胃腸道癥狀，為求進(jìn)一步診治來院就診。門診彩超提示：左下肢足背動脈管腔內(nèi)透聲性欠佳，可見散在小強(qiáng)光點(diǎn)，彩色血流充盈欠佳。遂以血栓閉塞性脈管炎于2013年11月13日收住入院。查體：血壓150/100mmHg,，心率74次/分，率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，未見腸型及蠕動波，未觸及包塊，全腹無壓痛及反跳痛；左足趾端發(fā)紫以第四掌趾為著，余無陽性體征。給予抗凝、擴(kuò)血管、降壓、止痛治療，足背疼痛癥狀稍有減輕。2013年12月6日早上8：00患者胃腸道癥狀加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，依據(jù)患者習(xí)慣性便秘史，考慮不全性腸梗阻，給予胃腸減壓及肥皂水灌腸，治療過程中病人突然出現(xiàn)意識不清、四肢抽搐、面色蒼白，呼吸36次/分，心律116次/分，血壓86/49mmHg,，橈動脈搏動摸不清，股動脈及足背動脈搏動消失。經(jīng)搶救后急診CT：腹主動脈局部膨大橢圓形最大徑4.5cm，右前壁結(jié)構(gòu)不整，壁外略高密度團(tuán)索狀影，左髂總動脈局部膨大卵圓形，最大徑5.6cm。診斷為腹主動脈瘤破裂及左髂總巨大動脈瘤。2013年12月6日18:34經(jīng)搶救無效死亡。

討論：腹主動脈瘤是一種老年性疾病，50歲以下者少見。正常情況下，動脈壁結(jié)構(gòu)的改變是與年齡相伴行的，隨著年齡的增長，動脈壁的彈力蛋白纖維發(fā)生降解、斷裂和鈣化，老化的主動脈壁無法抵制引起動脈瘤性擴(kuò)張因子的作用，動脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出，在老年導(dǎo)致主動脈瘤的發(fā)生。一般認(rèn)為腹主動脈直徑超過4cm時即可以確診腹主動脈瘤。腹主動脈瘤危害極大，美國每年約有15000人死于腹主動脈瘤，占死因的第13位，因此對該病應(yīng)予以足夠重視。腹主動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展是諸多引起主動脈壁薄弱和增加其負(fù)荷的因子長期相互作用的結(jié)果，吸煙、炎癥、創(chuàng)傷、高齡、高血壓等危險因素對腹主動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展具有促進(jìn)作用，慢性持續(xù)的動脈瘤的擴(kuò)張乃至最后的破裂，腹主動脈瘤破裂，病死率高達(dá)50%～80%。動脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據(jù)Laplace定律，管壁的負(fù)載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險性越大。資料表明，腹主動脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內(nèi)者10%～15%、5cm以內(nèi)者20%、6cm者33%、7cm以上者為75%～95%。瘤體向腹腔內(nèi)的開放式破裂即瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難以救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡。該病例即為此種情況，因此，早期診斷、早期治療是降低死亡率的惟一有效手段。

腹主動脈瘤的主要表現(xiàn)首先是疼痛：疼痛是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀，約在1/3的病人表現(xiàn)出疼痛。其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。一般認(rèn)為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經(jīng)所致或因瘤體急性擴(kuò)張撕裂動脈壁引起。其次是腸道壓迫癥狀：胃腸道是腹主動脈瘤最常壓迫的器官，由于十二指腸的活動性較小，受到壓迫可早期出現(xiàn)癥狀，如腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀，多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動脈瘤的早期診斷。再者是栓塞癥狀：腹主動脈瘤多形成附壁血栓，一旦脫落栓子栓塞至下肢動脈，則出現(xiàn)相應(yīng)肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體缺血壞死。

誤診原因：該患者腹主動脈瘤出現(xiàn)的疼痛、胃腸道壓迫及肢體動脈栓塞癥狀，雖經(jīng)20多天對癥治療，因臨床對病人癥狀表現(xiàn)重視不夠，查體不徹底，忽視了肢體動脈栓塞的原因，沒有及時明確診斷早已存在的腹主動脈瘤，未能采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┻M(jìn)行干預(yù)而致動脈瘤繼續(xù)擴(kuò)張最終破裂造成病人死亡。依據(jù)本癥病程緩慢的特點(diǎn)，結(jié)合腹部臍周圍或中上腹捫及搏動性包塊，可同時伴有下肢急性或慢性動脈栓塞的缺血癥狀，即可懷疑腹主動脈瘤，進(jìn)一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查，即可明確診斷，對癥施治，延長生存時間。

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2014-03-20

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