腹主動脈瘤誤診致破裂死亡病例分析

王延福，藺新梅

(解放軍第十醫院，甘肅武威733000)

腹主動脈瘤誤診致破裂死亡病例分析

王延福，藺新梅

(解放軍第十醫院，甘肅武威733000)

一般資料：患者男，74歲。自述一月前無明顯誘因出現左側腳趾疼痛，繼而末梢腳趾發紫，經對癥治療未能緩解，且出現胃腸道癥狀，為求進一步診治來院就診。門診彩超提示：左下肢足背動脈管腔內透聲性欠佳，可見散在小強光點，彩色血流充盈欠佳。遂以血栓閉塞性脈管炎于2013年11月13日收住入院。查體：血壓150/100mmHg,，心率74次/分，率齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，未見腸型及蠕動波，未觸及包塊，全腹無壓痛及反跳痛；左足趾端發紫以第四掌趾為著，余無陽性體征。給予抗凝、擴血管、降壓、止痛治療，足背疼痛癥狀稍有減輕。2013年12月6日早上8：00患者胃腸道癥狀加重，出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，依據患者習慣性便秘史，考慮不全性腸梗阻，給予胃腸減壓及肥皂水灌腸，治療過程中病人突然出現意識不清、四肢抽搐、面色蒼白，呼吸36次/分，心律116次/分，血壓86/49mmHg,，橈動脈搏動摸不清，股動脈及足背動脈搏動消失。經搶救后急診CT：腹主動脈局部膨大橢圓形最大徑4.5cm，右前壁結構不整，壁外略高密度團索狀影，左髂總動脈局部膨大卵圓形，最大徑5.6cm。診斷為腹主動脈瘤破裂及左髂總巨大動脈瘤。2013年12月6日18:34經搶救無效死亡。

討論：腹主動脈瘤是一種老年性疾病，50歲以下者少見。正常情況下，動脈壁結構的改變是與年齡相伴行的，隨著年齡的增長，動脈壁的彈力蛋白纖維發生降解、斷裂和鈣化，老化的主動脈壁無法抵制引起動脈瘤性擴張因子的作用，動脈中層結構破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴張或膨出，在老年導致主動脈瘤的發生。一般認為腹主動脈直徑超過4cm時即可以確診腹主動脈瘤。腹主動脈瘤危害極大，美國每年約有15000人死于腹主動脈瘤，占死因的第13位，因此對該病應予以足夠重視。腹主動脈瘤的發生和發展是諸多引起主動脈壁薄弱和增加其負荷的因子長期相互作用的結果，吸煙、炎癥、創傷、高齡、高血壓等危險因素對腹主動脈瘤的發生和發展具有促進作用，慢性持續的動脈瘤的擴張乃至最后的破裂，腹主動脈瘤破裂，病死率高達50%～80%。動脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據Laplace定律，管壁的負載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險性越大。資料表明，腹主動脈瘤5年內的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內者10%～15%、5cm以內者20%、6cm者33%、7cm以上者為75%～95%。瘤體向腹腔內的開放式破裂即瘤體前壁的破裂，臨床表現多以重度的失血性休克為主，難以救治，患者多于短期內迅速死亡。該病例即為此種情況，因此，早期診斷、早期治療是降低死亡率的惟一有效手段。

腹主動脈瘤的主要表現首先是疼痛：疼痛是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀，約在1/3的病人表現出疼痛。其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。一般認為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經所致或因瘤體急性擴張撕裂動脈壁引起。其次是腸道壓迫癥狀：胃腸道是腹主動脈瘤最常壓迫的器官，由于十二指腸的活動性較小，受到壓迫可早期出現癥狀，如腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會出現惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀，多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動脈瘤的早期診斷。再者是栓塞癥狀：腹主動脈瘤多形成附壁血栓，一旦脫落栓子栓塞至下肢動脈，則出現相應肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體缺血壞死。

誤診原因：該患者腹主動脈瘤出現的疼痛、胃腸道壓迫及肢體動脈栓塞癥狀，雖經20多天對癥治療，因臨床對病人癥狀表現重視不夠，查體不徹底，忽視了肢體動脈栓塞的原因，沒有及時明確診斷早已存在的腹主動脈瘤，未能采取恰當的治療措施進行干預而致動脈瘤繼續擴張最終破裂造成病人死亡。依據本癥病程緩慢的特點，結合腹部臍周圍或中上腹捫及搏動性包塊，可同時伴有下肢急性或慢性動脈栓塞的缺血癥狀，即可懷疑腹主動脈瘤，進一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查，即可明確診斷，對癥施治，延長生存時間。

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2014-03-20

R739.9

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1002-2376(2014)07-0048-02