創新軍人費用管理模式提高為軍服務保障水平

張志彬，李建輝，郭 淵，曹江舟

(解放軍第252醫院 財經中心，河北保定071000)

0 背景

隨著醫療保障制度的進一步完善，軍隊人員的醫療服務需求得到了較大滿足，軍隊人員的合理醫療也逐步提到顯著位置，一方面，雖然我軍對醫院的經費補助有所增加，但是增加的幅度小于醫院實際消耗的增幅，為了彌補醫院經費不足，軍隊醫院主要通過對外有償醫療服務補償，容易造成軍隊醫院對軍人患者的惜用現象，致使軍隊人員的醫療服務水平低于地方同類患者;另一方面，過分強調軍地“同病同治同核算”原則，以及官兵醫療需求的不斷擴大，醫患雙方對高檔藥、高檔技術設備過度信賴，也會導致過度醫療服務、衛生資源浪費。但是，軍隊醫院到底通過對外醫療服務為軍隊人員補助多少，以及補助多少合適，缺乏標準和嚴格的管理辦法。

為搞好軍隊醫院醫療作，推動醫院衛生經濟管理研究的深入，制定出切實可行的醫院衛生經濟政策，早在2009年，軍區就對軍隊醫療費用補償機制進行了一些有益探索，開展研究軍隊人員就醫三方付費的可能性。2011年5月，北京軍區下發了《北京軍區軍隊人員醫療費用補償管理暫行辦法》，著眼醫療保障供需實際，遵循現行軍隊醫療經費保障制度，按照屬地社會醫療保險保障標準計提醫療統籌基金，建立戰區衛生保障醫療統籌基金管理機制，實行“立足現有、分類統籌;以收定支、全程審核;績效核撥、專項核算”的原則，強化監督制約，規范收入管理，量化補貼水平，從而最大限度的發揮戰區衛生資源效益，提高軍隊人員醫療保障水平。

1 開展實施步驟

1.1 建立規章制度

醫院為順利開展實施《北京軍區軍隊人員醫療費用補償管理暫行辦法》，成立軍人費用審核辦公室，負責日常軍人費用審核與維護工作，制定了我院軍隊人員醫療費用補償管理規定、實施方案，同時制定相應的獎懲措施，以軍區審核結果為考評依據，每月與科室績效考核掛鉤。

1.2 目錄對照

根據系統要求，醫院組織相關科室完成了病種與藥品、耗材、檢查、化驗和相關治療項目的對照工作，軍區對已預置費用標準的單病種擬采用單病種最高限價收費制度，不屬于單病種付費的其他病種，根據同病同治原則，對軍隊人員病歷與地方醫保人均藥費、診療費用進行對比，對超過或低于10%的病例差值情況進行提示，并列入專家審核。與此同時，我院積極開展臨床路徑研究工作，對常見病種納入臨床路徑管理。

1.3 培訓

醫院為了更好的執行《北京軍區軍隊人員醫療費用補償管理暫行辦法》里的規定，先后分批次、逐級進行多輪培訓，先對科主任、護士長進行政策方面的相關培訓，然后在通過院科兩級對全院醫護人員進行培訓，一旦發現新問題、新情況再進行下一輪培訓。

2 應用效果

2.1 制定了醫療費用補償管理辦法和依據，為醫院醫療經費的投入與補償提供依據

醫療保障基金參照屬地醫保病人人均費用統籌，各醫院按照軍隊人員門診、住院計價醫療費用所占比例，確定本年度門診、住院統籌基金的數額，基于《軍隊人員醫療費用審核管理信息系統》，建立醫院統籌賬簿，核實統籌基金，定期輸出相關賬戶明細，統計分析統籌基金使用執行情況，醫療統籌基金的統籌計劃根據醫療服務水平及軍隊人員實際醫療費用變化情況定期做出相應的調整。

2.2 醫療過程實施全程跟蹤，為軍隊人員合理醫療打下堅實基礎

普通傷病員、重癥傷病員的病歷、醫囑、檢查檢驗報告、生命體征信息、出院結算費用明細等信息，由醫院分別在出院當日和7日內，按照規定格式通過軍事綜合信息網上報，對重點病例或《軍隊人員醫療費用審核管理信息系統》篩查后的疑問病歷，全部實施專家核查，核查結果及時通知相關醫療單位。

2.3 規范醫務人員醫療行為，加強合理醫療質量管理

為了規范醫務人員醫療行為，醫院通過建立基于電子病歷系統的臨床醫療質量在線實時監控系統，建立了臨床醫療質量實時控制方法、程序和指標體系，指導醫生合理檢查、合理用藥，確保兩個目錄保障率達標、確保軍地人員同病同治、確保日均費用、平均住院日、藥占比、7日再住院率等各項醫療指標符合標準，實現了醫療管理質量主要是由終末式管理方式向終末式管理和過程管理相結合的方式轉變，各種原始數據可以在醫療過程中及時地采集，形成管理指標并及時反饋，達到環節控制的目標，管理者可以更加科學地對醫護人員的工作量、工作效率和工作質量進行評估，及時指導、規范醫務人員在醫療過程中的一些不正確行為，確保能夠改善醫療質量，提高醫療質量控制效率，并對臨床醫療和質量控制具有現實指導作用。

2.4 進一步規范了醫護人員醫療文書書寫質量，提高了病案管理科學水平

病案是醫務人員對患者進行醫療活動全過程的真實記錄，它為教學、科研、醫院管理提供了依據，同時病案也具有十分重要的法律作用，它不僅是醫療質量最集中的反映，也是評價經治醫生文化素質、業務水平、醫療業務能力的依據，電子病歷系統的應用為醫生護士的日常工作提供了有力支持，它不但可以輔助醫生的病歷書寫，而且通過方便的編輯工具，典型病歷模板，極大地提高病歷書寫效率及書寫質量，從而保證了病案編目人員獲得準確、完整、真實醫療信息，及時在軍隊傷病員出院時準確編目，才能確保疾病與手術編目質量并提供給相關費用審核部門組織保障水平評估。

3 存在問題

3.1 病歷數據的完整性

病歷是全面記錄病人在醫院診療全過程信息的醫療文書，是全面掌握我區各醫院基礎醫、護質量和為部隊傷病員服務水平高低的重要依據之一，也是了解部隊住院軍人疾病分布、住院費用及住院天數情況等有效途徑之一，從而為提高部隊疾病診治及防治措施提供科學依據。在檢查實施過程中，發現門診病歷信息中，缺項、漏填時有發生，甚至有的病歷中缺乏關鍵的診斷項目;住院病歷中缺陷病歷、問題病歷也時有發生，醫生只注重病人具體治療過程，忽視治療過程中的醫療文書的書寫，隨著廣大患者法律意識的增強，作為法律依據的醫療文書病歷檔案已成為處理醫療事故糾紛舉證的重要證據，醫務工作者和病歷檔案管理人員應更新觀念，在工作中應強化法律和病歷證據意識，做好病歷檔案的管理工作，確保醫療安全，維護病人、醫院和自身的合法權益。

3.2 用藥、診療的規范性

軍隊醫院的合理醫療，是軍隊醫療保障水平的重要標志。合理使用藥品是實施軍隊合理醫療的基礎保證，制定與醫學科技發展水平和軍隊衛生經費保障能力相適應的藥品保障政策，既是維護軍隊人員健康權益的必要措施，也是宏觀控制軍隊衛生經費支出的有效手段。在檢查實施過程中，也存在超范圍用藥、過度檢查、醫療核心制度落實不嚴格等現象，為醫院醫療安全埋下隱患。嚴格落實《軍隊合理醫療藥品目錄》、《軍隊合理醫療醫用耗材基本目錄》兩個目錄及《醫療護理技術操作常規》、《臨床疾病診斷治愈好轉標準》等醫療核心制度，實行軍隊合理醫療藥品、診療目錄，規定軍隊各級醫療機構的藥品保障范圍，既是醫院藥品保障能力的政策保證，也是患者合理藥品需求的政策制約。

3.3 審核原則掌握不準確

醫療費用的審核是《北京軍區軍隊人員醫療費用補償管理暫行辦法》的核心內容，目前，軍區審核標準確立33項基本標準，涵蓋了患者門診、住院診療全過程，在執行過程中，有些醫生對標準學習不積極，標準內涵掌握不準確，理解存在偏差，執行過程中非常重視醫療過程而不太注意費用產生的合理性，忽略了對醫療費用審核這一關鍵環節，存在偏離軌道現象。

4 結論

《北京軍區軍隊人員醫療費用補償管理暫行辦法》的實施，開創了部隊患者醫療費用補償新途徑，進一步規范了軍隊人員和醫院的就醫和服務行為，建立健全了相應的監督檢查機制，增強了全院醫務人員為軍服務的意識，緩解了保障軍隊人員醫療經費投入不足等方面的問題，促進了軍隊人員合理醫療的有效執行，為廣大官兵及軍隊家屬的身心健康提供了強有力的支撐。

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［2］李淮涌，林慶賢等.軍隊醫院經濟運行現狀與機制改革.解放軍衛生經濟管理，2013，5(1):8－9

［3］陳雪輝，陳勇輝.增強法律和病歷證據意識，做好病歷檔案管理工作.臨床和實驗醫學雜志，2010，9(5):1113－1114

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