醫用生物膠體液及愈合膜在鼻內鏡手術中的應用研究*

陳方軍

醫用生物膠體液及愈合膜在鼻內鏡手術中的應用研究*

陳方軍①

目的：探討鼻內鏡手術中應用醫用生物膠體液及愈合膜的臨床效果。方法：將鼻內鏡手術62側（40例患者）按照隨機數字表法分為試驗組32側和對照組30側，試驗組應用醫用生物膠體液灌洗術腔，再用愈合膜涂抹在腦棉片上，填入術腔；對照組用膨脹海綿加壓填塞術腔。觀察兩組患者術后的止血效果、疼痛反應及抽出填塞物后鼻腔黏膜再次出血、鼻腔粘連、術后鼻腔換藥次數、鼻腔通氣功能恢復時間等指標。結果：兩組術后止血效果滿意，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組的鼻腔脹痛發生率、鼻腔黏膜再出血率和鼻腔粘連率均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。試驗組術后平均術腔換藥次數明顯少于對照組，且平均鼻腔恢復正常通氣時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：鼻內鏡手術中應用醫用生物膠體液及愈合膜，止血效果好，術后鼻腔脹痛少，術后粘連少，術后換藥次數少，鼻腔通氣功能恢復快，值得臨床推廣應用。

鼻內鏡手術； 疼痛輕； 止血好； 防粘連

鼻內鏡手術是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內鏡開展鼻竇手術，使鼻腔、鼻竇手術能在直視下進行。隨著高分子生物科學技術的發展，鼻內鏡術后鼻腔填塞材料有了飛速發展。本院從2013年2月開始選用貴州楊生醫用器材有限公司生產的新型高分子生物材料聚氨基葡萄糖羧酸鈉醫用生物膠體液（以下簡稱：醫用生物膠體液）和復方氨基酸脂質體愈合膜（簡稱：愈合膜）對鼻內鏡手術的術腔進行處理，觀察其止血效果、患者的疼痛反應、鼻腔粘連率、鼻腔換藥次數、鼻腔通氣功能恢復時間等臨床療效評價指標，并選擇一定數量的對照病例進行效果比較，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年2月-2014年4月共完成的鼻內鏡手術62側，實施手術患者40例，其中男21例，雙側13例，單側8例，共34側；女19例，雙側9例，單側12例，共30側。所有患者年齡21～73歲，平均37歲，病程1～13年，平均病程3.9年。按照隨機數字表法將所有手術分為試驗組32側和對照組30側，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 所有手術患者術前完善常規檢查，明確手術禁忌；行鼻竇CT水平位+冠狀位掃描明確病變范圍；常規行術前用藥。所有手術均在全麻或局麻下進行。在手術完成后試驗組術腔用醫用生物膠體液灌洗3次，3 min/次，待術腔滲液滲血明顯減少后取腦棉片2～3塊，將愈合膜涂抹在腦棉片上，在內鏡下將其平貼在術腔表面，觀察5 min，無明顯出血則結束手術，如仍有少量滲血則再加填兩塊腦棉片，48 h后取出腦棉片。對照組術腔用膨脹海綿1～2塊加壓填塞，48 h取出。術后治療按常規標準進行，治療時針對不同的病變和手術后恢復狀況進行個體化治療。患者術后1周出院，術后第2周開始在鼻內鏡下清理術腔，清除陳舊性積血、分泌物及痂皮，分離鼻腔粘連。根據術腔恢復情況間隔2周處理術腔一次，持續3～6個月[1]。

1.3 觀察指標 （1）術后填塞期間出血情況，觀察兩組術后止血效果，滲血少：≤5 mL，滲血多：＞5 mL；（2）術后填塞期間鼻腔脹痛情況，觀察麻醉作用消退后至取出鼻腔填塞材料前患者的主觀感覺，包括鼻部、頭部及眼部的脹痛不適感；（3）抽出填塞物后鼻腔黏膜再出血情況，觀察抽出填塞物時是否會對鼻腔黏膜造成損傷而導致再次出血；（4）術腔黏膜粘連情況，觀察患者在取出填塞物后至鼻腔恢復正常功能前鼻腔黏膜粘連情況；（5）術后換藥次數（平均），觀察兩組患者術后鼻腔黏膜的炎癥反應，痂皮形成情況，觀察鼻腔黏膜轉歸過程中囊泡，炎性息肉形成情況，比較兩組術后行鼻內鏡下術腔換藥的次數；（6）鼻腔恢復通氣時間（平均），觀察兩組患者術后鼻腔恢復正常通氣功能的時間，以患者的自我感覺和鼻內鏡檢查作為評定標準。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組填充期止血和鼻腔脹痛情況的比較 填塞期間（術后48 h內），兩組止血效果比較差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組患者感覺鼻部、頭部及眼部有脹痛不適感者6側，鼻腔脹痛發生率為18.8%，明顯低于對照組的73.3%（22/30），差異有統計學意義（χ2=16.488，P＜0.01），見表1。

表1 兩組填充期止血效果和鼻腔脹痛發生率的比較 側（%）

2.2 兩組抽出填充物后鼻腔黏膜再出血及鼻腔粘連情況的比較 抽出填充物后（術后48 h～1周），試驗組鼻腔黏膜再出血率21.9%明顯低于對照組的56.7%；且試驗組鼻腔黏膜反應輕，糜爛、水腫、滲液少，形成的痂皮少，鼻腔粘連少，鼻腔粘連發生率9.4%明顯低于對照組的40.0%，差異均有統計學意義（ χ2=6.501，P＜0.05； χ2=6.336，P＜0.05），見表2。

表2 兩組抽出填充物后鼻腔黏膜再出血及鼻腔粘連情況的比較 側（%）

2.3 兩組術后平均術腔換藥次數及平均鼻腔恢復正常通氣時間的比較 試驗組術后（術后48 h至痊愈）平均術腔換藥次數明顯少于對照組，且平均鼻腔恢復正常通氣時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后平均術腔換藥次數及平均鼻腔恢復正常通氣時間的比較（±s）

表3 兩組術后平均術腔換藥次數及平均鼻腔恢復正常通氣時間的比較（±s）

平均鼻腔恢復正常通氣時間（d）組別 平均術腔換藥次數（次）對照組（n=30） 11.0±1.3 15.0±1.3試驗組（n=32） 6.0±1.1 9.0±1.2

3 討論

鼻內鏡手術借助內窺鏡的良好照明和精細的手術器械，能比較精確地清除鼻腔鼻竇內不可逆的病變組織，糾正鼻腔鼻竇解剖學異常，盡可能保留具有生理功能的鼻甲及竇內黏膜，盡可能恢復鼻腔鼻竇的正常通氣和引流功能，因此得到了國際鼻科學界的公認和迅速推廣[2]。

然而，在多年的臨床實踐中，筆者發現鼻內鏡手術后鼻腔黏膜的轉歸和上皮化過程中會出現各種影響手術效果的情況發生，術腔去黏膜化反應、囊泡，肉芽，纖維組織瘢痕增生和狹窄是治愈率差的主要原因[3]。鼻腔粘連也是復發的主要原因之一，鼻內鏡術后導致粘連的原因很多，比如術腔分泌物、凝血塊等未及時清理，鼻腔鼻竇黏膜的炎癥未有效控制等[4]。許庚等[5]認為，功能性鼻內窺鏡術后鼻腔黏膜的轉歸劃分為術腔清潔階段、黏膜轉歸競爭階段和上皮化完成階段，這3個階段時間約10～14周。在鼻腔黏膜轉歸的過程中會出現黏膜的再次水腫，出現囊泡、肉芽、息肉及粘連，因此鼻內鏡手術后術腔的正確處理非常關鍵，其直接影響到術后鼻腔功能的恢復。

鼻內鏡手術后，首先需要填塞術腔止血，填塞物的選擇是現代鼻科學的一個重要課題。過去使用的凡士林紗條價格便宜，止血效果好，長期以來在臨床上得到了廣泛的應用[6]。但是多年的臨床實踐發現，凡士林紗條質地粗糙，易與周圍組織發生粘連，對鼻腔黏膜刺激性較大，填塞期間及抽取紗條時對患者造成的痛苦較大，而且術后鼻腔黏膜的不良反應較重，鼻腔黏膜的轉歸和上皮化過程較長，所以現在不再常規使用[7]。目前大多數醫院使用的填塞物是膨脹海綿，它是一種高分子材料，無毒、無刺激[8]。膨脹海綿的主要成分為聚乙烯縮醛或聚乙烯醇，吸水后體積膨脹可大10倍，向四周均勻施壓能達到較好的止血作用，而且膨脹海綿對鼻腔黏膜的刺激反應也比凡士林紗條輕[9]。但是，在臨床使用中筆者發現，膨脹海綿吸水之前為硬條塊，在填入術腔時易擦傷鼻腔黏膜；如先注入少量水使之軟化后再填塞，常常不易填塞到位，影響止血效果；因膨脹海綿吸水后產生的壓力是無法調節，填塞后產生的壓力可引起鼻腔脹痛不適；膨脹海綿吸水后膨大，與鼻腔黏膜緊密相貼，取出時會產生“活塞”樣負壓作用，引起黏膜血管擴張，誘發再次出血[10]。有報道稱，應用Sorbalgon藻酸鈣敷料在鼻內鏡術后填塞鼻腔的止血效果好，鼻腔疼痛及頭痛程度輕，抽取填塞物時鼻出血少，術后鼻腔黏膜水腫反應輕，對術腔上皮化無明顯影響；但也有報道稱，藻酸鈣敷料過于柔軟，遇水后液化迅速，缺乏韌性和彈性，因此壓迫力度不夠，填塞位置較深和留置期較長者，填塞物清理困難[11]。據許庚等[12]報道，內鏡鼻竇手術后局部應用Merogel可促進術腔黏膜上皮化，促進局部愈合，但價格昂貴，并且只能在術后清理術腔時使用。

聚氨基葡萄糖羧酸鈉醫用生物膠體液是新型的液體生物高分子材料，屬于殼聚糖類衍生物。實驗結果表明，醫用生物膠體液具有減低血管通透性，調節創面滲透壓，減少滲出液的外泄，促進新生肉芽組織、表皮組織生長，并不會造成傷口粘連[13]。復方氨基酸脂質體愈合膜具有脂質體靶向營養，與醫用生物膠體液聯用可促進上皮細胞生長，抑制成纖維細胞過度增殖，防止瘢痕增生，縮短創面愈合時間[14-15]。本科選用醫用生物膠體液先對鼻內鏡手術創面進行灌洗，以止血，減少滲出，再將愈合膜涂抹在腦棉片上貼敷在術腔表面，以促進創面愈合。經過臨床觀察和對照，筆者發現鼻內鏡手術中應用醫用生物膠體液及愈合膜后，不僅能達到滿意的止血效果，還因術腔填塞物少，術后鼻腔脹痛的癥狀得到明顯改善。同時筆者還觀察到試驗組應用醫用生物膠體液及愈合膜后術腔黏膜反應較輕，術后形成的痂皮少，鼻腔粘連很少。在鼻腔黏膜轉歸的過程中，試驗組患者黏膜的再次水腫以及囊泡、肉芽、息肉的出現也明顯減少，因此其術后換藥次數明顯減少。

綜上所述，鼻內鏡手術后應綜合考慮手術范圍、控制出血、減輕疼痛、有利愈合、操作簡易、確保效果等諸方面因素，合理選用術后填塞物。本組資料顯示，醫用生物膠體液及愈合膜在鼻內鏡術中的應用取得了較好的止血、防粘連、促生長、鼻腔功能恢復快的臨床效果，既減輕了患者的痛苦，又縮短了病程，值得臨床推廣應用。

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Study on Application of Medical Biological Colloid and Healing Membrane in Nasal Endoscopy Operation/

CHEN Fang-jun. //Medical Innovation of China，2014，11（21）：130-133

Objective：To investigate the clinical effect of nasal endoscopic operation in the application of medical biological colloid and healing of membrane.Method：62 sides of nasal endoscopic operation（40 patients） according to the random number table method were randomly divided into the experimental group for 32 sides and the control group for 30 sides.The experimental group was used the medical biological colloid to lavage the solution cavity，and then the healing membrane coated on cotton pads was filled in the nasal cavity.In the control group，the expansive sponge was filled in the operation cavity.The hemostatic effect，postoperative pain reaction and extraction stuffing nasal mucosa after the rebleeding，nasal cavity adhesion，postoperative ventilation of nasal cavity nasal dressing times，recovery of normal nasal ventilation time and other indicators of the two groups were observed and compared.Result：The hemostatic effect of two groups were satisfied after the operation，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. The incidence of nasal pain，nasal mucosal bleeding rate and nasal cavity adhesion rate in experimental group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01 or P＜0.05）. The average postoperative surgical cavity dressing change times of the experimental group was significantly less than the control group，the average recovery of normal nasal ventilation time was significantly shorter than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：In the endoscopic operation，the application of medical biological colloid and healing of the film have a good hemostatic effect after operation，nasal pain less，adhesion，dressing change times less，nasal ventilation function recovery，is worthy of clinical application.

Nasal endoscopic operation； Light pain； Good hemostasis； Anti adhesion

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.042

2014-05-21） （本文編輯：歐麗）

景德鎮市科技局立項課題（sf20133115）

①江西省景德鎮市第二人民醫院 江西 景德鎮 333000

陳方軍

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China