高危消化內鏡干預對抗凝治療患者的臨床安全性研究

胡瑞紅，滕進波

(1.陜西省漢中市勉縣中醫院，陜西漢中724700;2.陜西省漢中市勉縣醫院，陜西漢中724700)

作為心血管疾病“三級預防體系”基石的抗血栓藥物在降低血栓發生的同時，也增加了出血的風險。接受抗血栓治療的患者在進行消化內鏡操作，尤其是高危消化內鏡操作時，同時面臨內鏡干預所致的出血風險和中斷抗栓治療而導致的血栓風險。本研究通過比較早期恢復抗凝和延遲恢復抗凝的出血和血栓發生比率，探討高危內鏡干預后恢復抗凝治療的時機和相關風險。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象:選2011年4月至2013年4月于我院消化內科住院，服用華法林同時需行高危內鏡操作的患者148例，男性91例，女性57例，年齡(52.24±9.52)歲。入選標準:①因房顫、3個月以上的靜脈血栓、主動脈瓣膜手術等需長期服用華法林患者;②因病情需要，行擇期高危消化內鏡干預(如內鏡下息肉切除術、內鏡下十二指腸乳頭切開術、內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜剝離術等)的患者［1］。排除標準:①金屬心臟瓣膜合并房顫或二尖瓣狹窄合并房顫患者;②1月內發生肺栓塞患者;③同時服用抗血小板藥物的患者;④嚴重血流動力學紊亂，嚴重肝腎功能不全的患者。入選患者分為早期抗凝組73例，男性43例，女性30例，年齡(50.91±8.35)歲和延遲抗凝組75例，男性48例，女性27例，年齡(53.17 ±9.59)歲。

1.2 研究方法:收集和詳細記錄所有患者的基本情況，完善體格檢查。內鏡操作前3～4 d停止服用華法林，監測國際標準化比值(INR)小于1.5時進行內鏡干預。內鏡操作采用奧林巴斯－260SL電子內鏡系統，所有操作嚴格按照消化內鏡操作規范進行。早期抗凝組于內鏡干預結束8 h內恢復抗凝治療，延遲抗凝組于內鏡干預結束3 d時恢復抗凝治療，所有患者恢復抗凝治療后監測INR穩定在術前水平。對所有入選患者進行術后4周的隨訪，出院的患者行電話和門診隨訪，記錄恢復抗凝10 d內發生的出血事件［2］和術后4周內發生的血栓栓塞事件［3］。即刻出血事件定義為內鏡下靜脈滲血形成局部充血，需要注射藥物止血(如腎上腺素、乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉等)或金屬止血夾止血。延遲出血事件指恢復抗凝10 d內發生的出血，具體定義為，①大出血:血紅蛋白較術前下降超過3 g/dL，需要輸血治療或手術止血;②小出血:血紅蛋白較術前下降1.5～3 g/dL，無須輸血治療或手術止血。血栓事件定義為新發的腦梗死、短暫性腦缺血發作(TIA)、肺栓塞或其他動脈栓塞癥。

1.3 統計學處理:所有數據采用SPSS 18.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，計數資料采用百分比表示。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。出血事件和血栓栓塞事件發生的危險因素用多變量Logistic回歸分析(前進逐步回歸法:似然比統計量)。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較:兩組患者在年齡、性別、體重指數(BMI)、華法林適應證、內鏡操作方面差異均無統計學意義(均P＞0.05)。其中房顫患者所占比例高達71.62%，是臨床最常見的口服抗凝劑患者之一，見表1。

表1 早期抗凝組與延遲抗凝組患者一般資料比較 例(%)

2.2 早期抗凝與延遲抗凝出血風險的比較:早期抗凝組患者出血事件發生的比例高于延遲抗凝組患者但沒有統計學差異(9.59%vs.4.00%，P=0.304)。其中延遲抗凝組沒有發生大出血事件，且即刻出血事件和小出血事件發生率都低于早期抗凝組但均沒有統計學差異(均P＞0.05)(見表2)。出血事件的多變量Logistic回歸分析顯示，早期恢復抗凝治療 OR 值為 1.28(P=0.017，95%CI:1.03 －2.83)，表明術后8 h內恢復抗凝治療有可能增加高危內鏡操作的出血風險，尤其是延遲出血的風險。

2.3 早期抗凝與延遲抗凝血栓風險的比較:延遲抗凝組患者發生血栓事件的比例顯著高于早期抗凝組患者(12.00%vs.2.74%，P=0.031)(見表 2)。11例發生血栓事件患者中新發腦梗死3例，TIA 7例，小面積肺栓塞1例。血栓事件的多變量Logistic回歸分析顯示，延遲恢復抗凝治療OR值為3.83(P=0.003，95%CI:1.63 －7.42)，表明 3 d 后恢復抗凝治療增加高危內鏡操作術后4周內的血栓發生的風險。

表2 早期抗凝組與延遲抗凝組患者出血事件與血栓事件發生率的比較 例(%)

3 討論

抗凝和抗血小板藥物在臨床的廣泛應用使得服用此類藥物的患者潛在的消化道損傷風險逐年增加，同時內鏡操作過程中如何管理此類藥物成為廣大臨床醫生面臨的一個重要問題［4］。目前歐洲和美國的指南都建議在內鏡干預之前綜合評估患者的內鏡操作風險級別和原發病導致的血栓風險級別，據此調整抗血小板和抗凝藥物以配合內鏡手術［5－6］。

低危內鏡操作(如包括活檢的診斷性內鏡操作)出血風險相對較低，可以在不停用原先的抗栓治療方案下進行內鏡操作［7］。而服用華法林的患者進行高危內鏡操作前，如果血栓風險較低，可以停用華法林3～4 d，調整INR低于1.5再進行相關操作［1］。而針對內鏡干預后恢復抗凝治療的時機選擇和風險一直存在爭議。2001年，美國學者對94例服用華法林(術前停用3 d)的患者進行腸鏡操作，術后當天恢復抗凝治療，僅有1名患者出現手術相關性出血需住院治療［8］。但Sawhney MS等人研究發現，對于接受內鏡下息肉切除的患者短期內恢復華法林治療出血風險的OR值為5.2［9］。本研究發現，高危內鏡操作結束后8 h內恢復抗凝治療對出血風險的增加并不明顯，Logistic回歸分析其OR值為1.28，這與Timothy SK等［8］人的研究結果基本一致。早期抗凝組延遲出血比例相對較高(8.22%vs.2.67%)，但延遲出血的相關危險因素較多不易排查［10］。本研究中內鏡操作結束后3 d恢復抗凝治療帶來的血栓風險明顯高于早期恢復抗凝的患者，其OR值為3.83。于此結果相類似的，2009年日本的Fujishiro M發表的多中心大規模臨床研究發現，23.1%的消化內鏡醫師發現過停用抗凝治療所導致的血栓栓塞癥。

綜上所述，對于接受華法林治療，尤其是血栓風險級別相對較高的患者，在結束高危內鏡操作后盡快恢復抗凝治療可以降低術后血栓事件的發生率。而對于血栓風險級別較低，內鏡操作相對簡單，出血風險級別較高的患者，可以考慮2～3 d后恢復抗凝治療。臨床醫生要在血栓與出血這對矛盾中找好平衡點，力爭將消化內鏡干預的風險最小化，獲益最大化。

［1］ 吳進峰，劉錦濤.抗血栓治療患者消化內鏡干預的風險評估及臨床應對策略［J］.中華消化內鏡雜志，2012，29(9):537－540.

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［3］ 胡大一，郭藝芳.心房顫動抗凝治療中國專家共識［J］.心腦血管病防治，2012，12(3):173 －177.

［4］ Kwok A，Faigel DO.Management of anticoagulation before and after gastrointestinal endoscopy［J］.The American journal of gastroenterology，2009，104(12):3085 －3097.

［5］ Anderson MA，Ben － Menachem T，Gan SI，et al.Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures［J］.Gastrointestinal endoscopy，2009，70(6):1060.

［6］ Boustiere C，Veitch A，Vanbiervliet G，et al.Endoscopy and antiplatelet agents.European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Guideline［J］.Endoscopy，2011，43(5):445.

［7］ 曲寶戈，溫瑞峰，項柏康.胃腸鏡檢查和治療前應用抗凝劑和/或抗血小板藥物的策略研究［J］.中國內鏡雜志，2006，12(12):1273－1275.

［8］ Timothy SK，Hicks TC，Opelka FG，et al.Colonoscopy in the patient requiring anticoagulation［J］.Diseases of the colon ＆ rectum，2001，44(12):1845 －1848.

［9］ Sawhney M，Salfiti N，Nelson D，et al.Risk factors for severe delayed postpolypectomy bleeding［J］.Endoscopy，2008，40(2):115－119.

［10］ 黃麗韞，毛華，金少琴，等.大腸息肉切除術后遲發性出血的危險因素分析［J］.中國內鏡雜志，2012，18(8):809－812.