內鏡黏膜下剝離術治療胃早期癌及癌前病變

湯 姍，王曉偉，安賀娟，張 健，何玉琦，金 鵬，盛劍秋

(中國人民解放軍北京軍區總醫院消化內科，北京100700)

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)逐漸成為日本、韓國、中國和中國香港等國家和地區治療早期胃癌的主要手段。與內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)相比，ESD 操作難度更大，手術所需時間及穿孔風險增加。病變的一些特點可能與手術的操作難易有一定關系，已有研究顯示ESD 操作時間與出血或穿孔等并發癥的發生有明顯相關性［1-2］。本研究通過2012年6月至2013年6月北京軍區總醫院內鏡中心ESD 切除的胃早期癌和癌前病變33 例，分析其治療效果、術后并發癥、復發率和操作時間等，探討ESD治療胃早期癌及癌前病變的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

收集北京軍區總醫院消化內鏡中心2012年6月至2013年6月胃ESD 的病例資料，根據中國消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術的專家共識意見［3］進行病例選擇。

患者術前1 周停用阿司匹林或者其他解熱鎮痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規檢查紅細胞、血紅蛋白、血小板、出凝血時間和凝血酶原時間均在正常范圍。禁食8 ～10 h，術前簽署知情同意書，告知手術可能的益處及風險。麻醉醫生評估后，全部病例采用氣管插管下全身靜脈麻醉。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:GIF-H260Z 放大胃鏡(Olympus，Japan)前端安置透明帽，進鏡觀察確定病變范圍。病變標記采用Dual 刀(Olympus，Japan)沿邊界外0.5 cm進行，每個標記點相距0.5 cm。在病灶標記點外側進行多點黏膜下注射，通常用含有0.2%靛胭脂和0.1%腎上腺素的甘油果糖與透明酸鈉凝膠的混合物(比例為4∶1)。Dual 刀在標記點外側對病變黏膜進行環周切開，暴露黏膜下層。Dual 刀或IT(IT-2)刀(Olympus，Japan)在黏膜下層間隙進行逐步剝離，此過程需要反復黏膜下注射。在剝離黏膜下層組織時使用透明帽，可增加穩定性，更好地暴露視野使分離更加容易。少量出血可用Dual 刀或IT(IT-2)刀止血(強凝，40 W)。較大血管出血采用FD-410LR 熱止血鉗(Olympus，Japan)止血(軟凝，80 W)。

1.2.2 術后處理:大頭針將切除標本展平后固定于泡沫塑料板上，測量大小，拍照后浸泡于福爾馬林液。病理醫師以2 mm 為間隔連續平行切片，病理報告描述標本大體形態、部位、組織學類型、水平切緣及垂直切緣情況。完整切除(R0 resection)定義為標本橫向和縱向切緣無腫瘤成分殘留。整塊切除(En bloc resection)定義為整塊病變完整切除。R0切除標本黏膜下層累及低于500 μm 或無病理學證據存在潛在的淋巴結累及(例如，淋巴血管浸潤，低分化)可認為是治愈性切除。手術結束后患者應禁食，給予抑酸藥物、靜脈補液等常規治療，密切監護患者一般情況，是否有術后出血、穿孔等并發癥發生，并及時處理。

1.2.3 隨訪:早期癌內鏡ESD 治療后，應在術后3、6 和12 個月定期內鏡隨訪，并行腫瘤指標和相關影像學檢查。若無殘留病灶或無復發者可每年隨訪1次，對于有殘留或復發者視情況行內鏡下治療或追加外科手術切除，每3 個月隨訪1 次，病變完全清除后前2 次每3 個月、以后每6 個月連續隨訪。

1.3 統計學分析

采用SPSS 15.0 軟件進行統計學分析，患者ESD 術中并發癥的有無，定性資料采用Fisher 確切概率法進行(最小理論頻數≥1，＜5，比例大于20%)，其余采用卡方檢驗。定量資料采用獨立樣本t 檢驗分析。多因素采用logistic 逐步回歸，Forward Stepwise，Wald 卡方檢驗。線性回歸分析來確定ESD 操作時間的相關因素。

2 結果

ESD 切除33 例患者的33 處胃早期癌或癌前病變灶，患者資料見表1 和表2。其中病理結果顯示，腺瘤7 例(21.2%)，高級別黏膜內腫瘤(HIN)20 例(60.6%)，HIN 伴局部癌變6 例(18.2%)，黏膜下層累及均低于500 μm。

1 例胃底早期癌ESD 手術過程中發生穿孔，鈦夾(HX-610-090L，Olympus)夾閉治愈。6 例術中較多出血，需更換手術器械止血。未見術后遲發性出血或穿孔。1 例術后發生肺部感染，經保守治療后好轉。1 例胃體病灶切除后病理示低分化腺癌，癌組織浸潤黏膜全層，緊靠黏膜肌，切緣未見腫瘤浸潤累及，建議患者追加手術治療。

將有可能影響胃ESD 并發癥(出血、穿孔)發生的各種因素，包括患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、大體形態、病理、非抬起征和操作時間進行單因素分析。發現年齡、腫瘤位置和大體形態(均P＜0.05)是影響胃早期癌或癌前病變ESD 并發癥發生的危險因素(P＜0.05)。再次對年齡、腫瘤位置、大體形態進行多因素分析得出腫瘤位置(OR:7.652，95% CI:2.461 ～69.08，P＜0.05)及大體形態(OR:18.32，95% CI:1.62 ～143.02，P＜0.05)是影響胃ESD 并發癥發生的危險因素。而線性回歸分析顯示，影響胃ESD 操作時間的相關因素包括腫瘤大小、位置和非抬起征(均P＜0.05)。因此對普遍認為的較易操作的部位(胃部下1/3)［3］、面積較小和無潰瘍的病變［4］進行ESD手術時并發癥發生的風險較低，所需時間較短。

表1 患者一般資料Table 1 Patient characteristics

3 討論

ESD 可以整塊切除不同大小及位置的表淺的胃腸道腫瘤，具有完整切除率高，并發癥發生率低，復發率低等優點［5］。一項大樣本量研究(1 485例患者)表明，對于符合ESD 絕對適應癥且達到治愈性切除的患者5年生存率為92.4%，而對于符合相對適應癥且達到治愈性切除的患者5年生存率為93.4%。只有1 例符合絕對適應癥患者因為異時性的浸潤性胃癌而死亡，且發生于5年之后。兩組中均沒有患者死于由原位癌引起的全身性復發。兩組生存率沒有統計學差異［6］。因此在日本，ESD 已被確立為胃早期腫瘤內鏡切除的標準方法。

已有文獻報道［4，7-8］胃ESD 手術整塊切除率為83% ～98%，完整切除率為80% ～93%。出血及穿孔率分別為0.3% ～13%和2.2% ～8.7%，本研究中所得結果與已報道的數據一致。多因素分析顯示，腫瘤位置和腫瘤形態是影響胃ESD 并發癥發生的危險因素。因此對賁門和胃底部病變進行ESD 手術時應特別注意防范并發癥的發生。手術時可采用二氧化碳氣體注入，減少患者術后不適，降低穿孔等并發癥帶來的危害。線性回歸分析顯示腫瘤大小、位置和非抬起征是手術操作時間的影響因素。術前可通過這些特征預判手術時間。

本次研究的不足之處是納入的病例數較少，無法進行大樣本更全面的分析。但通過以上數據，還是可以得出，ESD 是治療胃早期癌和癌前病變的比較理想的手術方式。ESD 可通過對切緣的精確控制使病變整塊切除，具有完整切除率高和原位復發率低等優點。

表2 不同切除程度構成比、并發癥、隨訪及原位復發Table 2 Treatment results，complications，follow up and recurrence

［1］Yoo JH，Shin SJ，Lee KM，et al．Risk factors for perforations associated with endoscopic submucosal dissection in gastric lesions:emphasis on perforation type［J］．Surg Endosc，2012，26:2456-2464．

［2］Toyokawa T，Inaba T，Omote S，et al．Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms:analysis of 1123 lesions［J］．J Gastroenterol Hepatol，2012，27:907-912．

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［4］Lu ZS，Yang YS，Feng D，et al．Predictive factors of endoscopic submucosal dissection procedure time for gastric superficial neoplasia［J］．World J Gastroenterol，2012，18:7009-7014．

［5］Yamamoto H，Sekine Y，Higashizawa T，et al．Successful en bloc resection of a large superficial gastric cancer by using sodium hyaluronate and electrocautery incision forceps［J］．Gastrointest Endosc，2001，54:629-632．

［6］Gotoda T，Iwasaki M，Kusano C，et al．Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria［J］．Br J Surg，2010，97:868-871．

［7］Abe N，Gotoda T，Hirasawa T，et al．Multicenter study of the long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in patients 80 years of age or older［J］．Gastric Cancer，2012，15:70-75．

［8］Akasaka T，Nishida T，Tsutsui S，et al．Short-term outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD)for early gastric neoplasm:multicenter survey by osaka university ESD study group［J］．Dig Endosc，2011，23:73-77．