雙側去骨瓣減壓術在雙側不對稱性重型顱腦損傷中的臨床效果研究

費冰 凌杰

1.浙江省寧波市第一醫院，浙江寧波315000；2.溫州醫科大學附屬黃巖醫院檢驗科，浙江黃巖318020

雙側去骨瓣減壓術在雙側不對稱性重型顱腦損傷中的臨床效果研究

費冰1凌杰2

1.浙江省寧波市第一醫院，浙江寧波315000；2.溫州醫科大學附屬黃巖醫院檢驗科，浙江黃巖318020

目的探討雙側去骨瓣減壓術對雙側不對稱性重型顱腦損傷的臨床治療效果。方法選擇2008年4月～2011年12月浙江省寧波市第一醫院收治的雙側不對稱性重型顱腦損傷患者61例為研究對象，隨機分為觀察組31例，對照組30例。觀察組采用雙側去骨瓣減壓術，對照組采用單側標準外傷大骨瓣手術。治療3個月后患者均行格拉斯哥預后（GOS）評估，比較兩組患者術中急性腦組織膨出及術后切口疝發生率、GOS評分及并發癥情況。結果①治療后，觀察組術中急性腦組織膨出、術后切口疝發生率均明顯低于對照組（9.7%、50.0%比12.9%、53.3%），差異均有統計學意義（均P＜0.05）。②觀察組GOS評價良好率明顯高于對照組（38.7%比16.7%），觀察組病死率明顯低于對照組（6.5%比33.3%），差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組中殘率、重殘率、植物化生存率與對照組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。③觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（19.4%比50.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論雙側去骨瓣減壓術治療雙側不對稱性重型顱腦損傷，其術中并發癥發生率及病死率較低，治療效果及術后預后較好，值得臨床推廣使用。

雙側去骨瓣減壓術；單側標準外傷大骨瓣術；雙側不對稱性重型顱腦損傷

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2011年12月浙江省寧波市第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的雙側不對稱性重型顱腦損傷61例患者為研究對象，患者年齡21～63歲，平均（45.7±10.1）歲，其中男52例，女9例。致傷原因包括：47例車禍損傷患者，14例高墜傷患者。所有患者診斷均符合《顱腦創傷臨床救治指南》（第3版）中規定的相關標準。入組條件包括：伴顱腦嚴重外傷、創傷病史，體格檢查有意識障礙表現及瞳孔大小變化；格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜9分，CT或磁共振（MRI）顯示有雙側顱腦損傷，且兩側的損傷程度不對稱或出現硬膜外血腫。排除條件包括：伴嚴重心、肺功能疾病，嚴重肝臟、腎臟功能不全，重型顱腦損傷僅單側等?；颊唠S機分為觀察組及對照組，其中對照組30例患者行單側顱腦損傷標準去大骨瓣減壓術，觀察組31例采用雙側去骨瓣減壓術。兩組患者性別比例、年齡、治療前GCS評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，均取得患者家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組患者行單側顱腦損傷標準去大骨瓣減壓術治療。術中所開骨窗面積約12 cm×12 cm，最大程度將減壓窗咬至中顱窩底，打開患者側裂池，引流出腦脊液，行硬膜外減張擴容縫合術，以達到降低切口疝發生率的目的。

1.2.2 觀察組觀察組患者給予雙側去骨瓣減壓術治療。術中患者取平臥位，所開骨窗面積約14 cm×12 cm，根據術中具體情況，所開骨窗的面積可適當調整。手術順序為先處理硬膜外血腫，后處理硬膜下血腫。術中若患者無明顯中線移位，可先減壓非優勢側血腫，再對優勢側血腫行減壓治療。減壓窗同樣需要盡量開至中顱窩底，以保證減壓開窗側縫合后顱內壓力盡量減??；術中要對打開側的裂池及蛛網膜下腔進行徹底沖洗，以防止腦血管痙攣。所有患者術后均繼續觀察治療3個月，采用格拉斯哥預后量表（GOS）對患者預后情況進行判斷。

1.3 判定標準

①意識清楚：GCS評分＞14分；輕度意識障礙：GCS評分12～14分；中度意識障礙：9～＜12分；＜9分為昏迷。分數越低則意識障礙越重。②GOS評價標準：預后良好=5，中殘但生活可自理=4，重殘且生活不能自理=3，植物化生存狀態=2，患者死亡=1。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。。

2 結果

2.1 兩組患者術中急性腦組織膨出及術后切口疝發生率比較

觀察組術中急性腦組織膨出、術后切口疝發生率（9.7%、12.9%）均明顯低于對照組（50.0%、53.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中急性腦組織膨出及術后切口疝發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療3個月格拉斯哥預后評分比較

觀察組GOS評價良好率（38.7%）明顯高于對照組（16.7%），觀察組病死率（6.5%）明顯低于對照組（33.3%），差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組中殘率、重殘率、植物化生存率與對照組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療3個月格拉斯哥預后評分比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率[19.4%（6/31）]明顯低于對照組[50.0%（15/30）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

臨床多見的顱腦損傷中，雙側不對稱性的重型顱腦損傷是其中一種病情危重、病死率較高的類型，是臨床治療的重點、難點，患者預后較差。發生重型顱腦損傷后，由于患者顱內壓迅速升高，導致腦組織灌注壓的急劇下降，腦組織缺血缺氧，腦組織對缺氧十分敏感，較短時間即可對腦細胞產生不可逆性損傷，如果不能及時采取有效措施，患者輕則留下嚴重后遺癥，重則失去生命，手術是重型顱腦損傷的治療首選[10]。有報道顯示，對雙側不對稱性重型顱腦損傷采用標準單側外傷大骨瓣減壓術會產生一定的療效，但也有諸如骨窗下緣位置較高、骨窗面積較小等問題，對顱內壓較高的患者減壓效果不甚理想，術中急性腦組織膨出等手術急癥的發生率較高[11]。

雙側去骨瓣減壓術在雙側不對稱性重型顱腦損傷患者的治療方面有較大優勢，能夠開設較大面積的骨窗減壓，減壓效果較明顯。有研究顯示，顱內壓高低是患者預后的關鍵影響因素之一。雙側去骨瓣減壓術通過快速降低顱內壓減少術中急性腦組織膨出的發生率，改善患者的腦組織循環狀況，提高了搶救的成功率，減少了后遺癥的發生[12-16]。

本次研究表明，觀察組術中急性腦組織膨出、術后切口疝發生率均較對照組明顯低（P＜0.05），顯示雙側去骨瓣減壓術可以有效降低術中意外事件發生率，尤其是對降低急性腦組織膨出發生率尤為顯著。觀察組預后評價中良好率較對照組明顯升高，且病死率低于對照組（均P＜0.05），說明術后患者的恢復狀況較好。觀察組患者預后的中、重殘率均較對照組為高，觀察組患者植物化生存率低于對照組（均P＜0.05），說明雙側去骨瓣減壓術臨床治療效果優于單側標準外傷大骨瓣減壓術。本研究中觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示雙側去骨瓣減壓術減壓效果徹底，后遺癥的發生率低。

綜上所述，雙側去骨瓣減壓術治療雙側不對稱性重型顱腦損傷患者，其術中較低的不良反應，術后較好的治療效果及預后，值得臨床推廣使用。

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Clinical research of bilateral decompressive craniectomy in treating bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury

FEI Bing1LING Jie21.The First Hospital of Ningbo City,Zhejiang Province,Ningbo315000,China;2.Department of Clinical Laboratory, Huangyan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Zhejiang Province,Huangyan318020,China

Objective To investigate the clinical efficacy of bilateral decompressive craniectomy in the treatment of bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury.Methods 61 patients with bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury treated in the First Hospital of Ningbo City from April 2008 to December 2011 were selected and randomly divided into two groups.30 patients in control group and 31 patients in observation group,patients in observation group were treated with bilateral decompressive craniectomy,and patients in control group were treated with unilateral standard large trauma craniotomy.The Glasgow outcome score(GOS)of all patients in both groups was evaluated 3 months after treatment,the occurrence rate of intraoperative acute brain tissue bulging and postoperative incision hernia between the two groups were compared;GOS scores and complication were observed.Results①After treatment,incidence of acute intraoperative encephalocele and incidence of postoperative incisional hernia of observation group patients were significantly lower than those of control group（9.7%,50.0%vs 12.9%,53.3%）,the differences were statistically significant(all P＜0.05).②GOS good rate of observation groupwas significantly higher than that of control group（38.7%vs 16.7%）, the death rate of observation group was significantly lower than that of control group（6.5%vs 33.3%）,the differences were statistically significant(P＜0.05).The differences of moderate disability rate,severe disability rate,vegetative survival rate of observation group and control group were not statistically significant(all P＞0.05).③Complication occurrence rate of observation group was lower than that of control group（19.4%vs 50.0%）,the differences were statistically significant (all P＜0.05).Conclusion Bilateral decompressive craniectomy in the treatment of bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury patients can significantly improve the clinical effect and prognosis of those patients,and reduce the incidence of postoperative complications and the death rate of patients.And it is worthy to recommand its clinical application.

Bilateral decompressive craniectomy;Unilateral standard large trauma craniotomy;Bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury現代社會交通領域和建筑領域是各種意外事故的高發之處，其中雙側不對稱性重型顱腦損傷是人身傷害中的急危重癥，因常常得不到及時的救治，患者的病死率較高[1-4]。手術是雙側不對稱性重型顱腦損傷治療首選，救治及時，可有效較低患者病死率，降低后遺癥發生率[5-6]。目前臨床常用手術方法主要有傷情重側去骨瓣減壓術、單側標準外傷大骨瓣減壓術、雙側去骨瓣減壓術等[7-9]。雙側去骨瓣減壓術是近年來的新型技術，臨床應用效果顯著。為了探討此項技術在治療雙側不對稱性重型顱腦損傷中的效果，本研究對雙側不對稱性重型顱腦損傷患者采用雙側去骨瓣減壓術治療，并與其他手術方法進行比較，現將結果總結報道如下：

R651.15

A

1673-7210（2014）02（b）-0050-03

2013-10-08本文編輯：任念）

浙江省醫學會臨床科研基金資助項目(編號Y2011ZYC-A71)。

費冰（1973.5-），男，浙江寧波人，副主任醫師；研究方向：神經外科。