搶救特重型肺羊水栓塞并外源性急性呼吸窘迫綜合征4例診療體會

梁 朋

廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西梧州543000

搶救特重型肺羊水栓塞并外源性急性呼吸窘迫綜合征4例診療體會

梁 朋

廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西梧州543000

羊水栓塞并非罕見病，但因其起病急驟、進展兇險經常會考驗當班醫(yī)師及其所在醫(yī)療機構的應急處理能力、決策水平（臨床上常沒有完善化驗檢查的機會）。羊水栓塞患者的死因除彌散性血管內凝血外超敏體質者妊娠過敏樣綜合征也可致命。基層單位醫(yī)務人員對羊水栓塞的誘因、病理生理過程的認識，早診早治的水平尚有待提高。本文通過對4例特重型羊水栓塞患者搶救的回顧分析，希望能引起醫(yī)學人士及相關患者對該病的重視。

羊水栓塞；成人呼吸窘迫綜合征；肺

Burrows等[1]報道，澳大利亞近27年致命性羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）的發(fā)病率為1.03人次/10萬；我國報道其發(fā)病率為4～6人次/10萬[2]；美國Clark等[3]1995年報道AFE死亡率高達80%以上。據(jù)《中國性別平等與婦女發(fā)展狀況》白皮書報道[4]，中國孕產婦死亡率正逐年下降，1995年每10萬人中死亡61.9例，2004年每10萬人中死亡48.3例，2010年每10萬人中死亡30例，2011年每10萬人中死亡26.1例。2011年已較2000年下降了51%[5]。由于AFE發(fā)病急驟、兇險，基層醫(yī)院醫(yī)務人員認識水平尚有待提高，本文對2011～2012全年廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）4例特重型肺AFE并外源性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者診療體會報道如下：

1 臨床資料

患者1，26歲，孕31周，因咳嗽20余天，下肢浮腫7 d入院。入院時：宮高28 cm，腹圍95 cm，頭位，胎心音146次/min，腹壁水腫，雙下肢凹陷浮腫（3+）。2011年2月10日下午剖宮產，2月12日0∶00起氣喘，心悸；2月13日20∶00氣喘心悸加重伴寒戰(zhàn)發(fā)熱；2月16日胸部CT示：左胸大量積液，穿刺吸引出粉紅色胸液700 mL。2月16日上午8∶00～10∶00予積極擠奶后，宮縮頻發(fā)持久，中午12∶00患者突然出現(xiàn)意識喪失，四肢抽搐，雙眼上翻，口唇發(fā)紺，喉哮吼氣管強烈痙攣聞齒輪樣強直音，心電監(jiān)護示室顫，呼吸減慢至8次/min，5 min后呼吸消失；即予胸外心臟按壓，靜推腎上腺素8 mg、阿托品2 mg、碳酸氫鈉250 mL、參麥120 mL、參附100 mL，電除顫2次，經鼻氣管插管（纖支鏡下喉高度水腫）、呼吸機純氧控制通氣（A/C CMV）380 mL，R 26次/min，PEEP 8～12 cm H2O，F(xiàn)IO2100%），仍因氣道陷閉而缺氧，繼續(xù)予多巴胺升壓、碳酸氫鈉糾酸等治療；15 min后喉氣管強烈痙攣停止，約40 min后患者清醒，生命征恢復正常，發(fā)作后氧合指數(shù)為106。此后于2月18日中午（積極擠奶按摩子宮2 h后）、2月23日凌晨（4 h前肌注縮宮素）、2月24日上午10∶30分（2 h前肌注縮宮素）均自覺胸悶、劇烈咳嗽、氣喘、喉強烈痙攣、呼吸困難、口唇發(fā)紺，呼吸機純氧控制通氣（呼吸機A/C CMV 400 mL，R 26次/min，PEEP 10 cm H2O，F(xiàn)IO2100%），仍因喉強直痙攣閉塞導致缺氧，隨即意識喪失、潮式呼吸，心率減慢、停止，經積極予參麥、腎上腺素、胸外心臟按壓等處理后，10～15 min神志完全恢復正常，生命征恢復正常。2月16日、2月23日、3月2日中心靜脈血中均找到羊水成分。胸CT示：右肺上葉尖段炎癥，左側胸腔積液（大量），左肺上葉節(jié)段性、下葉完全性肺不張，右側胸腔積液（中等量），確診AFE后經綜合措施治療1個月病愈出院。

患者2，26歲，孕29+6周，因突發(fā)寒戰(zhàn)、呼吸困難、喉哮吼、高熱1 d于2011年5月30日入院，因未破水臨產，擬診為孕1產0孕29+6周左枕橫位重度營養(yǎng)不良、重癥肺炎、呼吸衰竭，予超強的抗感染治療方案（萬古霉素+泰能+靜丙+阿昔洛韋+阿奇霉素+達菲）積極治療6 d，病情仍進行性加重。6月3日血中找到羊水成分，停萬古、泰能、靜丙、達菲等，予小劑量肝素持續(xù)靜注疏通肺循環(huán)、抗過敏等措施綜合治療。6月10日16∶00行剖宮產，該產婦剖腹產術中、術后第2天起反復出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫，給予機械通氣（A/C CMV 380 mL，R 26次/min，PEEP 8～12 cm H2O，F(xiàn)IO270%～100%），治療中仍出現(xiàn)低氧血癥氧合指數(shù)為51，喉哮吼，發(fā)紺，心悸（心率160～180次/min），高血壓（200～180/100～120 mm Hg），皮疹，大便失禁等羊水超敏反應癥候群8次；其中，6月16日上午持續(xù)下腹痛3 h，中午起突發(fā)氣促呼吸窘迫，喉哮吼，口唇發(fā)紺，心悸，血壓高，全身濕冷，大小便失禁，大發(fā)作持續(xù)6 h，大發(fā)作時呼吸機控制通氣中氣管強烈痙攣脈氧飽和度僅20%～40%。該產婦剖腹產后胎盤病理檢查診為前置胎盤、胎盤早剝；中心靜脈血5月30日、5月31日均未見羊水成分，6月3日羊水成分：上皮細胞、黏液，6月7日、6月10日、6月14日均發(fā)現(xiàn)羊水成分，6月15日見羊水成分：上皮細胞、一根毳毛。心臟彩超示二尖瓣輕度狹窄，左房大，二尖瓣輕中度反流。5月30日～6月11日痰無菌生長，6月2日肺CT示兩肺布滿片狀、云蕠磨玻璃樣密度增高陰影密度不均、邊緣模糊，兩上肺呈片狀實變影，見空氣支氣管征，以右上肺為著，兩肺實變范圍達85%，兩側胸腔后緣新月形積液較前增多。確診AFE后經10 d靜脈小劑量肝素治療兩肺實變影逐漸吸收消散，病愈出院。

患者3，38歲，因“停經40+2周，剖宮產后大量出血3 d”，診斷為重度子癇前期，先兆臨產，于2012年8月5日剖宮產生一活女嬰，術中出血量約6000 mL，休克氣促擬診AFE，行子宮次全切。次日晚起36 h腹腔引流出血性液4200 mL，大量輸濃縮紅細胞43.5 U，冷沉淀70 U，血漿5000 mL，檢中心靜脈血見羊水成分。轉入當日剖腹止血+腹腔引流，術中見積血1000 mL，術后繼續(xù)機械通氣、輸血、補充凝血因子，CT示兩肺上葉后段、兩肺下葉背段、后基底段實變，兩胸積液，腹腔積血。血氣Ⅰ型呼吸衰竭，8月9日中心靜脈血再次找到上皮細胞，考慮為AFE，肺栓塞，呼吸衰竭。8月12日中午血壓降低，15∶00～15∶47腹腔引流血性液約1250 mL，即予補液、升壓、機械通氣，考慮縫線脫落，再次出血，予輸血漿800 mL、濃縮紅細胞11 U、冷沉淀23.5 U，血小板1治療量，4 h后出血減少血壓正常。8月13日早上起氣促、心率快、脈氧飽和度低，血氣示低氧血癥，考慮肺栓塞加重，晚8∶00呼吸窘迫明顯，低氧心悸，心率170次/min，機械通氣（A/C CMV 420 mL，R 20次/min，PEEP 8～10 cm H2O間中PEEP 15 cm H2O，F(xiàn)IO270%～100%），血氣提示ARDS，氧合指數(shù)為54，且患者膽紅素進行性升高，皮膚黃染，血淀粉酶、脂肪酶升高，低熱。8月17日上午8∶00患者突發(fā)昏迷雙側瞳孔不等大，自主呼吸消失，GCS評分為3分，頭CT診腦干梗死，多臟器功能衰竭，繼續(xù)予脫水、加強抗感染、機械通氣（A/C CMV 420 mL，R 25次/min，PEEP 8 cm H2O，F(xiàn)IO270%）對癥支持治療，此后肝衰竭加重代酸無尿，8月20日死亡。

患者4，25歲，肺AFE并氣胸ARDS孕1產1孕40+2周剖腹產后入院，2011年2月23日出現(xiàn)氣促，2月26日外院插管上呼吸機，中心靜脈血中找到羊水成分，3月5日入院時脈氧30%、呼吸頻率39次/min，心率140次/min，當晚23∶21突發(fā)呼吸窘迫口唇發(fā)紺，呼吸頻率45次/min，脈氧40%，心率減慢、停止，即予胸外心臟按壓靜注腎上腺素3 mg、阿托品4 mg，10 min后復律。3月5日機械通氣（A/C CMV 400 mL，R 18次/min，PEEP 8 cm H2O，F(xiàn)IO2100%），18∶00血氣：pH 7.26，PO262.2 mm Hg，氧合指數(shù)為62.2，胸片示氣胸，予單側閉式引流，繼續(xù)上呼吸機。3月7日CT示雙側氣胸、皮下氣腫、肺水腫，雙側閉式引流，術后血中找到羊水成分，經雙側胸腔閉式引流，機械通氣17 d，控制繼發(fā)感染后住院45 d病愈出院。

2 討論

2.1 發(fā)病誘因

發(fā)生AFE常見的誘因：①經產婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過強或縮宮素（催產素）應用不當，對產后出血認為宮縮乏力不恰當?shù)爻掷m(xù)按摩子宮、強烈刺激乳房；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發(fā)生AFE；⑤產婦超敏體質。本文患者1有安博維、厄貝沙坦、蝦過敏史，產男嬰，剖腹產后28 h首次出現(xiàn)寒顫、心悸、發(fā)熱、呼吸困難，4次出現(xiàn)妊娠過敏樣綜合征大發(fā)作均有明確誘因，2次為強烈持續(xù)刺激乳房、擠奶、按摩下腹超過2 h，另2次為肌注縮宮素后；患者每次大發(fā)作后血中均能檢出羊水成分，最后一次血中檢出羊水成分為剖腹產后20 d。患者2有磺胺過敏史，妊娠過敏樣綜合征癥狀較輕、不典型，出現(xiàn)妊娠過敏樣綜合征癥狀時尚未破膜。有報道12%的AFE患者在癥狀發(fā)生時胎膜完整，雖然羊水成分進入母體血循環(huán)的機制尚不十分清楚，但新的觀點認為蛻膜血管通道的存在可以用于解釋胎膜完整的AFE，該觀點認為宮內壓增加時羊水可以通過蛻膜通道進入子宮靜脈再進入母血循環(huán)[2]。從患者1可以看出，超敏體質患者妊娠過敏樣綜合征大發(fā)作時嚴重喉氣管持續(xù)痙攣也可致命。患者2未破膜已出現(xiàn)羊水肺栓塞，極為罕見；剖宮產術后已沒有強烈宮縮，仍多次出現(xiàn)羊水超敏反應，多次在血中找到羊水成分，極為罕見。

2.2 發(fā)病機制

近年對AFE的發(fā)病機制已有大量文獻報道，認為AFE的發(fā)生一是機體對胎兒成分產生過敏反應，導致肥大細胞脫顆粒釋放組織胺、類胰蛋白酶和其他介質引起機體發(fā)生嚴重的超敏反應[2]；二因羊水中含有大量的組織因子[6-7]，羊水入血后可致凝血功能紊亂，廣泛微血栓形成，繼發(fā)消耗性凝血功能障礙[8-9]、彌散性血管內凝血（DIC）。

2.3 治療體會

AFE成功救治關鍵是早期識別搶先治療。AFE是指分娩過程中羊水突然進入母血循環(huán)引起的以過敏性休克、喉氣管水腫、痙攣、凝血功能紊亂與廣泛微血栓形成、消耗性凝血功能障礙為特點，可致猝死的嚴重的分娩并發(fā)癥，可表現(xiàn)為急性肺栓塞、休克、DIC、肝衰竭、腎功能衰竭、胰腺壞死、腦梗死等。產婦只要有AFE誘因+妊娠過敏樣綜合征+重要臟器（如肺、腎、胰腺、腦）栓塞依據(jù)，血小板持續(xù)減少+繼發(fā)纖溶亢進依據(jù)，即應搶先使用低分子肝素治療（沒有活動性出血，出血時間、部分凝血酶原時間正常），若有大出血應與DIC消耗性低凝期鑒別，低分子肝素主要作用于Ⅹa因子，早用不會增加出血風險，且有抑制血栓形成的作用，可防止凝血因子持續(xù)消耗，阻斷惡性循環(huán)，防治DIC。產后出血唯AFE最嚴重、最急驟、最難控制、最兇險。產后大出血并羊水栓塞患者病情最復雜，其早期以稀釋性凝血功能障礙多見，晚期大多是消耗性凝血功能障礙，中期兩者混淆難以截然區(qū)分，如何把握抗血栓形成與補充凝血因子之黃金分割點是治療成敗的關鍵。筆者體會，對剖宮產后患者，關鍵在于保證其良好的止血能力，與初步凝血能力關系最密切的血管舒縮功能及血小板的量、功能最為重要，血小板應維持在50×109/L以上，出血時間延長、血小板低者應積極補充血小板，同時每天使用白介素-11促進血小板生長，慎用影響血管舒縮功能藥物，纖維蛋白原低者應補充至正常，使凝血功能維持正常范圍即可，不能矯枉過正。AFE者抗凝血酶Ⅲ低而部分凝血活酶時間沒有明顯延長時，已經有肺等臟器栓塞依據(jù)者，可在嚴密監(jiān)測凝血功能的同時，謹慎微泵持續(xù)使用肝素100～400 U/h，以抑制血栓形成，避免凝血因子繼續(xù)大量消耗（AFE患者血液中大量組織因子存在，血液處于高凝狀態(tài)）加速DIC進程，促發(fā)多臟器功能衰竭。若再發(fā)妊娠過敏樣反應提示羊水再次入血，此時肝素應臨時加量使用，若伴心悸、血壓升高、大汗煩躁可加用倍他樂克抑制交感神經系統(tǒng)活性，甲強龍、葡萄糖酸鈣等抗過敏措施。

2.4 妊娠過敏樣綜合征

Clark[10]發(fā)現(xiàn)，男性胎兒與AFE的發(fā)生有顯著相關性，41%患者有過敏反應及個體特異質反應史。本組4例中3例生男孩，4例均對多種藥物過敏，據(jù)本組觀察，患者過敏體質與妊娠過敏樣綜合征嚴重程度有關，過敏導致的喉氣管水腫、強烈痙攣可以是患者早期死亡的直接原因。Clark[10]認為，抗原暴露引起的一系列病理生理變化及個體特異質反應在該病發(fā)生中起著重要作用。目前認為，AFE并不是IgE參與的Ⅰ型變態(tài)反應[11]。Benson等[12]也認為，AFE的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應，在此反應中白二烯被認為是超敏反應的重要介質，可使支氣管平滑肌強烈而持久地收縮，導致嚴重低氧血癥，并產生低氧性肺動脈增壓反應，低氧本身可誘發(fā)肺內釋放縮血管物質及心血管抑制因子[13]。另AFE患者應盡可能收住ICU，本文患者1以突然驟發(fā)的致死性氣管陷閉缺氧為特點，全靠訓練有素的團隊分工、快速反應能力及默契配合，爭得了寶貴的搶救機會，與張華等[13]報道發(fā)病早期可觀察到羊水入血引起血管痙攣而致一過性肺動脈高壓及明顯低氧血癥的觀點不同。

2.5 機械通氣策略

肺AFE所致的ARDS為外源性ARDS[14]，機械通氣策略有其特點：當喉氣管持續(xù)痙攣大發(fā)作搶救時若呼吸機無法工作應即予手動送氣，可憑手感用蘇生呼吸氣囊手動間歇送氣，利用持續(xù)性氣道痙攣稍緩時及陣發(fā)性痙攣間歇時短陣快速送氣。氣管導管應選用帶鋼絲的導管，以防陷閉，孕產婦入院時過敏史的了解非常重要，有過敏體質者胎兒的性別也應注意，非發(fā)作期肺復張策略可予短陣脈沖序貫式調控PEEP（5～8 mm Hg），盲目實施控制性肺膨脹弊大于利，PEEP不宜過高，高PEEP只能間歇短時間使用。脈氧明顯降低時可采用呼氣末正壓遞增法實施肺開放策略，方法：原用通氣模式不變，設置PEEP上限為10 cm H2O，PEEP從原用水平每分鐘上升0.5 cm H2O，直到10 cm H2O，維持1 min，然后每分鐘降低PEEP 0.5 cm H2O，直至恢復原來水平。并發(fā)肺AFE外源性ARDS者宜盡早使用低分子肝素，恢復肺換氣功能是救治成功的關鍵。AFE患者預防使用抗生素應適度，重點防控院內二重感染，以免雪上加霜。

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，國內對AFE的認識水平逐步提高，AFE的早期甄別病例及確診率已穩(wěn)步上升，但要按國家要求“消除孕產婦死亡”仍任重而道遠，臨床上產后宮縮乏力大出血并不少見，盡管用催產素、持續(xù)按摩子宮能促進子宮康復、止血，但同時也可促使羊水入血，基層衛(wèi)生院醫(yī)務人員對AFE高危因素的認識水平與本地區(qū)AFE的發(fā)病率關系密切，希望能引起衛(wèi)生行政管理部門的重視。

[1]Burrows A，Khoo SK.The ammotic fluid embolism syndrome；10 year experience a major teaching hospital[J].J Obstet Gynecol，1995，35（3）：245-50.

[2]藺莉，衡宗華，靳家玉，等.臨產前羊水栓塞致孕產婦猝死[J].實用婦產科雜志，2007，23（3）：140-142.

[3]Clark SL，Hankins GDV，Duldley DA，et al.Ammotic fluid embolism.Analysis of the national registry[J].AM J Obstet Gynecol，1995，172（1）：1158-1167.

[4]國務院新聞辦公室.《中國性別平等與婦女發(fā)展狀況》白皮書[EB/OL].http：//politics.people.com.cn/GB/1026/3641788. html.2005-08-24.

[5]無.我國孕產婦死亡率城鄉(xiāng)差距基本消除[N].健康報，2010-02-24（A03）.

[6]馬海梅，張會英，劉燕儒，等.正常足月分娩產婦羊水中組織因子的測定及臨床分析[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2009，24（20）：107-109.

[7]吳英.正常足月分娩產婦羊水中組織因子測定的臨床意義[J].內蒙古中醫(yī)藥，2010，29（7）：151-152.

[8]Harnett MJ，Hepner DL，Datta S，et al.Effect of amnioaic fluid on coagulation and platelet function in pregnancy：An evaluation using thromboelastography[J].Anaesthesia，2005，60（11）：1068-1072.

[9]Liu EH，Shailaja S，Koh S，et al.An assessment of the effects on coagulation of midtrimester and final-trimester amniotic fluid on whole blood by thromboelastography analysis[J].Anesth Analg，2000，90（2）：333-336.

[10]Clark SL.New concepts of amniotic fluid embolism：a review[J].Obstet Gynecol Surv，1990，45（6）：360-368.

[11]Benson MD.Anaphylactoid syndrome of pregnancy[J].AM J Obstet Gynecol，1996，175（1）：749.

[12]Benson MD，Lindberg RE.Amniotic fluid embolism，Ana phylaxis，and tryptase[J].Am J Obstet Gynecol，1996，175（1）：737.

[13]張華，吳味辛.羊水栓塞的發(fā)病機制及診療進展[J].實用婦產科雜志，2000，16（3）：134-136.

[14]梁朋.肺開放策略在肺內外源性ARDS患者中的應用價值[J].華夏醫(yī)學，2012，4（25）：650-653.

Diagnosis and treatment experience of rescue for 4 cases with heavy lung amniotic fluid embolism and exogenous of acute respiratory distress syndrome

LIANG PengDepartment of ICU,Wuzhou People's Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Wuzhou543000,China

Amniotic fluid embolism is a rare disease,but because of the sudden onset,often test the doctor on duty and the progress of disaster emergency response ability and decision level(clinically often have no chance to improve the laboratory tests)of medical institutions.The cause of death of amniotic fluid embolism patients is hypersensitive constitution pregnancy allergy syndrome besides of the DIC.Basic unit medical staff for incentive of amniotic fluid embolism,understanding of pathophysiological process,early detection and treatment level remain to be improved.In this paper,a review of the track,the rescue of 4 cases with amniotic fluid embolism were analyzed,hope to be able to cause the attention of the disease.

Amniotic fluid embolism;Adult respiratory distress syndrome;Lung

R714.4

C

1673-7210（2014）02（b）-0148-04

2013-10-29本文編輯：程銘）

梁朋（1963.6-），男，副主任醫(yī)師，梧州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任；研究方向：重癥呼吸。