股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)背部復(fù)雜組織燒傷缺損的臨床效果觀察

金凱頻 呂政綱 馬旭 周忠良 楊亞冬

1.浙江省東陽市人民醫(yī)院整形外科，浙江東陽322100；2.浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，浙江杭州310007

股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)背部復(fù)雜組織燒傷缺損的臨床效果觀察

金凱頻1呂政綱1馬旭1周忠良1楊亞冬2

1.浙江省東陽市人民醫(yī)院整形外科，浙江東陽322100；2.浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，浙江杭州310007

目的探討和觀察股前外側(cè)皮瓣在背部組織燒傷缺損的臨床修復(fù)中的療效。方法回顧性研究2006年1月～2012年12月浙江省東陽市人民醫(yī)院完成的27例股前外側(cè)皮瓣移植，分析術(shù)后愈合情況及血管危象、感染等并發(fā)癥情況。結(jié)果27例患者中24例在Ⅰ期和Ⅱ期愈合，且效果較好。1例股前外側(cè)皮瓣因動(dòng)脈栓塞而失敗，1例出現(xiàn)靜脈栓塞，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)成功，2例出現(xiàn)感染，其它無并發(fā)癥出現(xiàn)，其余23例術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)血管危象等現(xiàn)象，成功率為96.3%，隨訪恢復(fù)效果均較好。結(jié)論背部的復(fù)雜組織燒傷缺損患者，股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)是進(jìn)行修復(fù)的理想選擇，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，就可獲得預(yù)期的良好效果。

股前外側(cè)皮瓣；移植修復(fù)；背部；組織燒傷缺損

游離股前外側(cè)皮瓣是由我國學(xué)者于1984年最早提出，其后國內(nèi)外學(xué)者對(duì)該皮瓣作了詳細(xì)的解剖學(xué)和臨床應(yīng)用研究，并使其成為常用的游離皮瓣供區(qū)之一。近年，由于股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)克服了傳統(tǒng)的前臂皮瓣和腹直肌皮瓣的缺點(diǎn)，使其在臨床中的應(yīng)用日益增多［1］，本研究回顧性地探討了股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)背部復(fù)雜組織燒傷缺損的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)的病例均來自東陽市人民醫(yī)院2006年1月～2012年12月的背部組織燒傷缺損患者27例，其中男19例，女8例，年齡47～75歲，平均(59.5±4.9)歲；皮膚缺損原因均為燒傷后皮膚壞死缺損。

1.2 方法

手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組按燒傷治療原則進(jìn)行聯(lián)合根治術(shù)；另一組負(fù)責(zé)制備股前外側(cè)皮瓣及血管吻合。

1.2.1 皮瓣的制備根據(jù)測(cè)量燒傷缺損創(chuàng)面和對(duì)燒傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后的遺留創(chuàng)面的范圍、大小和形狀等設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣，沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣的邊緣，將皮瓣與闊筋膜一并翻起，皮瓣制備完畢。若皮瓣寬度大于8 cm的供區(qū)創(chuàng)面，需用中厚皮片覆蓋，其他的供區(qū)創(chuàng)面可以直接拉攏縫合。股直肌與股中間肌之間可發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，并確保第一肌皮動(dòng)脈穿支不受損傷。

1.2.2 皮瓣移植及血管吻合首先將皮瓣的皮膚邊緣與下方組織間斷縫合以防止皮膚撕脫，其中有9例皮瓣寬度大于8 cm的供區(qū)創(chuàng)面，需用中厚皮片覆蓋，其余的18例的供區(qū)創(chuàng)面可以直接拉攏縫合，對(duì)位縫合后，于顯微鏡下檢查皮瓣血供及回流等情況。

1.2.3 術(shù)后的監(jiān)測(cè)和處理術(shù)后要進(jìn)行定時(shí)的監(jiān)測(cè)，觀察口內(nèi)皮瓣的溫度、皮紋、顏色、腫脹程度、和質(zhì)地等，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即采取相應(yīng)的措施進(jìn)行及時(shí)的處理，以皮瓣的存活。若出現(xiàn)血管危象，應(yīng)在手術(shù)探查后，重新進(jìn)行血管吻合，以挽救皮瓣的壞死，結(jié)果成功好轉(zhuǎn)；術(shù)后需應(yīng)用抗凝藥和血管擴(kuò)張藥，從而避免出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致皮瓣動(dòng)靜脈危象，同時(shí)為防止傷口感染開裂，患者應(yīng)在術(shù)后使用抗菌藥物治療。

1.2.4 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪1年，檢查患者皮瓣成活情況，皮瓣的色澤，傷口局部的愈合、瘢痕等。

2 結(jié)果

2.1 不同修復(fù)創(chuàng)面愈合期的愈合情況比較

27例患者術(shù)中、術(shù)后有個(gè)別出現(xiàn)血管危象等現(xiàn)象，修復(fù)創(chuàng)面愈合的成功率為96.3%，但不同患者因個(gè)體差異和感染等原因，修復(fù)創(chuàng)面愈合的愈合期不同。見表1。

表1 不同修復(fù)創(chuàng)面愈合期的愈合情況比較（n=27）

2.2 大腿肌皮瓣移植修復(fù)背部復(fù)雜組織燒傷缺損的異常現(xiàn)象

27例患者中，1例出現(xiàn)靜脈栓塞，在手術(shù)探查后，重新進(jìn)行血管吻合，以保證組織瓣的存活，成功好轉(zhuǎn)；1例動(dòng)脈栓塞而失敗，建議術(shù)后應(yīng)用抗凝藥和血管擴(kuò)張藥，從而避免出現(xiàn)血管危象而導(dǎo)致手術(shù)失??；另有2例因傷口感染而裂開，結(jié)合抗菌藥物治療后好轉(zhuǎn)，其余均正常。見表2。

表2 患者背部復(fù)雜組織燒傷缺損的異常現(xiàn)象（n=27）

3 討論

皮膚移植是19世紀(jì)后半葉整形重建外科技藝突飛猛進(jìn)發(fā)展的一個(gè)頗為驚人的序幕，是整形外科目前的常規(guī)治療方法，在可以預(yù)見的未來仍將是整形外科的重要技術(shù)手段［1.4］。皮膚移植的起源相傳公元前2500年，古印度對(duì)犯人的懲罰是割鼻，那時(shí)就可用皮膚移植修復(fù)缺損的鼻子、耳朵、嘴唇等［5.7］。

1886年德國學(xué)者向外科協(xié)會(huì)報(bào)告了其在皮膚移植方面的方法，即大張包含表皮全層和很薄真皮層的斷層皮膚移植的應(yīng)用，這種薄斷層皮膚移植為被命名為“Ollier.Thiersch皮膚移植”，1974年有學(xué)者首次成功的進(jìn)行了吻合血管的游離皮瓣手術(shù)［8］。近年來，這一技術(shù)被廣泛的用于燒傷、電傷等嚴(yán)重的燒傷及伴有嚴(yán)重組織缺損的創(chuàng)面修復(fù)治療中［9.10］。

根據(jù)組織缺損及感染的程度，一般多選擇皮瓣來提供組織，因?yàn)楣汕巴鈧?cè)皮瓣抗感染能力較強(qiáng)，供血也較為豐富，存活率較高。采用皮瓣的優(yōu)勢(shì)還在于它可以良好的修復(fù)對(duì)骨骼、鋼板外露等其他方法無法做到的復(fù)雜創(chuàng)面；同時(shí)，它相對(duì)于自然的愈合過程，可以避免大片瘢痕，縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦等。與植皮相比較，它又有植皮沒有的組織厚度、耐磨性、伸展性以及良好的外觀。但是，手術(shù)時(shí)，盡量選擇以分支動(dòng)脈血為主的皮瓣，不使用主干血管，以免引起出血過多、供區(qū)受損等不良反應(yīng)；同時(shí)，為了防止術(shù)后腫脹引起皮瓣張力過大，故切取皮瓣時(shí)，切取的面積應(yīng)稍大于創(chuàng)面1～2 cm［1.4，6.9］。

采用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)背部復(fù)雜組織燒傷缺損已在臨床應(yīng)用，皮瓣移植要求移植皮瓣高質(zhì)量的存活，受區(qū)與供區(qū)血管的精確吻合，對(duì)組織損傷小，節(jié)省時(shí)間，費(fèi)用低。大腿應(yīng)用于軟組織缺損的臨床修復(fù)較多，因?yàn)樵摬课坏拿娣e組織較多，且有股前外側(cè)皮瓣、內(nèi)側(cè)皮瓣、大腿后側(cè)皮瓣等可供選擇，也可相對(duì)的減輕患者痛苦［10.12］。術(shù)中可分兩組：一組處理原發(fā)灶，另一組取皮瓣，手術(shù)互不干擾。而且如果一側(cè)切取失敗還可以切取另一側(cè)，對(duì)患者的全身狀況影響不大，患者可以承受。但是其也具有部分缺點(diǎn)，如必須要有第二術(shù)區(qū)，且與原發(fā)灶的距離較遠(yuǎn)，在手術(shù)后的短期之內(nèi)患者通常無法行走，而腿部脂肪比較肥厚的患者在制取皮瓣時(shí)往往比較困難［2］。游離組織瓣手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素是受區(qū)與供區(qū)血管的精確吻合從而保證游離組織瓣血液循環(huán)通暢［3］。無論是血管移植或皮瓣移植，必須使清創(chuàng)比較徹底并使創(chuàng)面無感染。

本次研究中，24例在術(shù)后Ⅰ期和Ⅱ期愈合，說明手術(shù)較為成功，下肢負(fù)重、行走正常，患者康復(fù)情況較好。1例大腿肌皮瓣因動(dòng)脈栓塞而失敗，1例出現(xiàn)靜脈栓塞，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)成功，2例出現(xiàn)感染，其他無并發(fā)癥出現(xiàn)，其余23例術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)血管危象等現(xiàn)象，成功率為96.3%。術(shù)后出現(xiàn)皮瓣紫紺腫脹明顯，則可能是靜脈栓塞，若皮瓣蒼白干癟，可能是因動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足，以上異?，F(xiàn)象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)搶救處理。一般認(rèn)為，挽救肌皮瓣的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)早處理，挽回的最佳時(shí)期是在出現(xiàn)血管危象的4～6 h之內(nèi)［4］。若患者感染，則會(huì)使術(shù)后修復(fù)創(chuàng)面的愈合期延長(zhǎng)，研究中愈合期在30 d以后的患者，均因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致。故結(jié)合抗菌抗炎藥物使用的同時(shí)需要做好患病部位護(hù)理工作，以利于患者的康復(fù)。

綜上所述，大腿肌皮瓣移植修復(fù)背部復(fù)雜組織燒傷缺損的效果理想，有利于背部外形及功能的恢復(fù)，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)醫(yī)師技術(shù)熟練程度較高，即可獲得預(yù)期的良好效果。

［1］劉柳，楊磊，趙民朝等.游離股前外側(cè)穿支皮瓣穿支血管的臨床分類及意義［J］.中華整形外科雜志，2012，28(4)：291.293.

［2］季陸軍.口腔頜面部游離組織瓣危象監(jiān)測(cè)及相關(guān)因素分析處理［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35(8)：585.586.

［3］王德亮.常見皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的研究進(jìn)展［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22(3)：407.410.

［4］王劍利，趙剛，王五洲，等.游離皮瓣移植1270例回顧性研究［J］.中華顯微外科雜志，2012，35(3)：189.193.

［5］Joshi M，Pakhomov S，Pedersen T，et al.A comparative studyof supervised learning as applied to acronym expansion in clinical reports［J］.AMIA Annu Symp Proc，2006：399. 403.

［6］Painovich J，Herman PM.Acupuncture in the inpatient acute care setting：a pragmatic，randomized control trial［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2012：309762.

［7］Kovacic JC，F(xiàn)uster V.Atherosclerotic risk factors，vascular cognitive impairment，and Alzheimer disease［J］.Mt Sinai J Med，2012，79(6)：664.673.

［8］Rinaldi F，Calabrese M，Grossi P，et al.Cortical lesions and cognitive impairment in multiple sclerosis［J］.Neurol Sci，2010，31(2)：235.237.

［9］Kalev ML，Symes W，Little KC，et al.Stroke patients develop antibodies that react with components of N.methyl.D. aspartate receptor subunit 1 in proportion to lesion size［J］. Stroke，2013，44(8)：2212.2219.

［10］黃曉棟.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形中的應(yīng)用效果［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(4)：532.534.

［11］黃鳳嫻，潘建華，劉妙玲.皮膚擴(kuò)張器小切口置入治療燒傷瘢痕圍手術(shù)期護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(7)：75. 76.

［12］Jiwa NS，Garrard P，Hainsworth AH.Experimental models of vascular dementia and vascular cognitive impairment：a systematic review［J］.J Neurochem，2010，115(4)：814. 828.

Clinical effect observation of femoral anterolateral flap transplantation in the renovation of complex back tissue burns defect

JIN Kaipin1LU Zhenggang1MA Xu1ZHOU Zhongliang1YANG Yadong21.Department of Plastic Surgery，People's Hospital of Dongyang City,Zhejiang Province,Dongyang322100,China; 2.Zhejiang Academy of Medical Sciences,Zhejiang Province,Hangzhou310007,China

Objective To observe the clinical effect of femoral anterolateral flap transplantation in the renovation of complex back tissue burns defect.Methods 27 patients completed the anterolateral thigh flap surgery from January 2006 to December 2012 in People's Hospital of Dongyang City were studied retrospectively.The healing condition,ascular crisis or other complications were analyzed.Results In 27 cases,24 cases were healed up in stageⅠand stageⅡand the effect was good.1 case of thigh flap failed due to arterial embolism,1 case with venous thrombosis was rescued successfully,2 cases with infection were found,and no vascular crisis or other complications was found in 23 cases during and after operation.The success rate was 96.3%.The effect of recovery was good according to the following. up visit.Conclusion For the patients with complex tissue burns defect on the back,the femoral anterolateral flap transplantation is the ideal choice to repair the wound,and can obtain good effect if controlling operation indication restrictedly.

Anterolateral thigh flap;Transplantation;Back;Tissue burns defect

R622.1

A

1673-7210（2014）02（a）-0055-03

2013.11.01本文編輯：李繼翔)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃A類項(xiàng)目(編號(hào)2011 KYA001)。