運動療法聯合娛樂作業療法對腦卒中患者執行功能的影響

王海英 劉保萍 孫大寶 賈莉

華北石油總醫院，河北任丘062552

運動療法聯合娛樂作業療法對腦卒中患者執行功能的影響

王海英 劉保萍 孫大寶 賈莉

華北石油總醫院，河北任丘062552

目的探討運動療法聯合娛樂作業療法對腦卒中患者執行功能的影響。方法選取2012年9月～2013年8月在華北石油總醫院神經內科住院的符合納入標準的患者80例，隨機分為對照組和干預組，各40例，對照組進行常規的藥物治療，干預組在常規藥物治療的基礎上增加1 h/次、2次/周的運動鍛煉和1 h/次、2次/周的娛樂作業療法，共干預3個月，分別于0、3個月運用執行缺陷綜合征的行為學評價(BADS)(規則轉換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、動物園分布測驗、修訂的六元素測驗)對所有受試者執行功能(規則轉換能力、計劃能力、問題解決能力、判斷能力、組織監督行為能力以及記憶能力)進行測試。結果最終進入對照組32例，干預組35例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、受損部位、是否首次患病等方面差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組在干預前BADS的單項評分及總分分值差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性；對照組干預前后組內比較顯示：除時間判斷測驗(t=2.609，P=0.026)和總標準分(t=2.589，P=0.027)外，其余單項分值干預前后無統計學意義(P＞0.05)；干預組干預前后組內比較顯示：干預后規則轉換卡測驗(t=2.449，P=0.037)、動作計劃測驗(t=2.753，P=0.022)、找鑰匙測驗(t=3.007，P=0.011)、時間判斷測驗(t=3.973，P=0.003)、動物園分布圖測驗(t=2.689，P=0.025)，修訂六元素測驗(t=3.354，P=0.008)及總分(t=7.426，P=0.000)均高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)；干預后兩組組間比較顯示：干預組在動作計劃測驗(t=2.739，P=0.013)、時間判斷測驗(t=2.929，P=0.009)、修訂六元素測驗(t=2.629，P=0.017)三方面的單項分及總分(t=4.545，P= 0.000)均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論運動鍛煉聯合娛樂療法可以增強慢性腦卒中患者的執行功能，改善其認知能力，提高生存質量。

運動療法；娛樂作業療法；腦卒中；執行功能

隨著老齡化進程的加劇、人們生活水平的提高、生活方式的改變，腦卒中的發病率越來越高，由于卒中類型、持續時間及損傷部位的不同，43%～78%的患者伴有注意力減退、記憶功能缺陷(短時和長時)、執行功能障礙［1.3］。研究發現執行功能障礙在腦卒中患者各項功能中是最難恢復的［4］，尋求一種有效的干預方法增強腦卒中患者的執行功能，提高日常生活能力和生存質量顯得尤為重要，本研究旨在探討運動療法聯合娛樂作業療法對腦卒中患者執行功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年9月～2013年8月在華北石油總醫院神經內科住院的符合納入標準的患者80例，平均年齡(64.0±10.8)歲；其中男52例，女28例；病變位置：腦葉(皮質及皮質下)37例，基底節區33例，腦干8例，小腦2例，其中大面積腦梗死7例，多發梗死6例。按照住院尾號奇數、偶數的不同分組，奇數號入對照組，偶數號入干預組，再根據“不平衡指數最小化”的原則進行匹配，最終每組各有40例。診斷標準：符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議腦卒中診斷要點［5］，并經CT或MRI檢查證實。納入標準：年齡≥50歲患者；影像學檢查未見中度以上的腦萎縮或腦白質疏松，無視野缺損與視空間忽視；下肢輕偏癱即在不借助輔任何輔助設施的情況下能夠獨立行走≥3 m；MMSE評分＞24分，無認知功能障礙；病情穩定，無意識障礙；愿意配合并簽署知情同意書。排除標準：視聽力嚴重減退；嚴重的言語障礙；藥物濫用，酒精依賴；既往精神疾病或有精神性疾病家族史；嚴重心、肺、腎等功能不全；既往有顱腦外傷﹑其他顱內疾病等。

1.2 干預方法

對照組給予常規的藥物治療：阿司匹林腸溶片(100 mg/d)，洛伐他膠囊(20 mg/d)，尤瑞克林(廣東天普生化醫藥股份有限公司，批號：國藥準字H200520 64)0.15 PNAU加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注1 h，監測血壓，每日1次，療程為14～21 d。干預組在常規治療的基礎上加入運動鍛煉和娛樂作業療法。運動鍛煉包括伸展運動、平衡鍛煉、特定任務的練習(慢走、快走、重復坐站)，整個過程由康復治療師參與并指導。每周2次，每次1 h。娛樂作業療法分為編織、刺繡類活動，包括織圍巾、十字繡、繩編等。棋牌類：象棋、軍旗、跳棋、五子棋、撲克牌。書報、寫作類：讀書看報、成語接龍、練習書法、繪畫。游戲類：智力拼圖、智力游戲、電腦游戲、猜字游戲；文體活動：如打臺球、保齡球、做工藝品、烹飪、唱歌。以上所有活動均以舒緩、溫和的音樂為背景。每周2次，每次1 h。

1.3 評價工具

分別于干預0個月和3個月運用執行缺陷綜合征的行為學評價(BADS)進行測試。BADS整套測試包括6個子項目，分別為規則轉換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、動物園分布測驗，修訂的六元素測驗，分別對應測試受試者的規則轉換能力、計劃能力、問題解決能力、判斷能力、組織監督行為能力以及記憶能力等。每項測試都經由初步積分換算成標準分，單項標準分0～4分，總標準分范圍0～24分，分值越低說明執行功能越差［6］。

1.4 統計學方法

運用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

整個干預過程中由于患者突發其他疾病轉院、出院后失去聯系、不愿意配合治療等原因，最終進入對照組32例，平均年齡(64.50±8.25)歲，男18例，女14例；干預組35例，平均年齡(63.64±8.87)歲，男23例，女12例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、受損部位、是否首次患病等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組干預前后BADS得分的組內、組間比較

兩組在干預前BADS的單項評分及總分分值差異無統計學意義(P＞0.05)；對照組干預前后組內比較顯示：除時間判斷測驗(t=2.609，P=0.026)和總標準分(t=2.589，P=0.027)外，其余單項分值干預前后無統計學意義(P＞0.05)；干預組干預前后組內比較顯示：干預后規則轉換卡測驗(t=2.449，P=0.037)、動作計劃測驗(t=2.753，P=0.022)、找鑰匙測驗(t= 3.007，P=0.011)、時間判斷測驗(t=3.973，P=0.003)、動物園分布圖測驗(t=2.689，P=0.025)、修訂六元素測驗(t=3.354，P=0.008)及總分(t=7.426，P= 0.000)均高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)；干預后兩組組間比較顯示：干預組在動作計劃測驗(t=2.739，P=0.013)、時間判斷測驗(t=2.929，P= 0.009)、修訂六元素測驗(t=2.629，P=0.017)三方面的單項分及總分(t=4.545，P=0.000)均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較（例）

表2 兩組干預前后BADS得分的組內、組間比較（分，±s）

表2 兩組干預前后BADS得分的組內、組間比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，①P＜0.05；與對照組干預后比較，②P＜0.05

組別規則轉換卡片測驗動作計劃測驗找鑰匙測驗時間判斷測驗動物園分布圖測驗修訂六元素測驗總分干預組( n = 3 5 )干預前干預后對照組( n = 3 2 )干預前干預后1 . 5 0 ± 0 . 5 8 1 . 9 2 ± 0 . 5 7 1 . 3 0 ± 0 . 4 8 2 . 1 3 ± 0 . 7 4 1 . 3 8 ± 0 . 5 3 2 . 1 9 ± 0 . 5 7 1 . 4 4 ± 0 . 8 4 2 . 2 3 ± 0 . 7 9①1 . 2 0 ± 0 . 4 2 1 . 9 7 ± 0 . 7 5 1 . 3 0 ± 0 . 4 2 2 . 1 7 ± 0 . 7 6 7 . 6 0 ± 1 . 4 3 1 2 . 4 0 ± 1 . 8 4①1 . 4 5 ± 0 . 5 2 1 . 7 3 ± 0 . 6 5①1 . 2 7 ± 0 . 4 8 1 . 5 5 ± 0 . 5 2①②1 . 4 5 ± 0 . 5 2 1 . 9 1 ± 0 . 5 4①1 . 4 3 ± 0 . 8 2 1 . 8 7 ± 0 . 2 3①②1 . 1 8 ± 0 . 4 1 1 . 3 6 ± 0 . 5 1①1 . 4 5 ± 0 . 5 2 1 . 6 4 ± 0 . 5 1①②8 . 0 9 ± 1 . 0 4 9 . 5 5 ± 1 . 2 9①②

3 討論

執行功能是一組以調節人的行為和認知為目標導向的高級心理過程，包括工作記憶能力、抑制能力、規劃和組織能力、口頭表達能力以及認知靈活性。執行功能障礙常常導致注意力分散，缺乏主動性、社交障礙、易沖動、自控能力差等［7］，嚴重影響了人們的運動能力和日常生活能力。研究顯示執行功能障礙是影響腦卒中患者病死率的危險因素，執行功能障礙程度越重的腦卒中患者，病死率越高［8］。

運動鍛煉持續時間及鍛煉強度均會不同程度地提高人們的執行功能。研究發現20 min的跑步機訓練能夠改善正常人群的執行功能［9］；8周的有氧訓練能改善與自主學習及執行功能有關的認知領域［10］。本研究顯示干預組在系統干預后BADS單項得分及總分的分值均高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)，干預前后兩組BADS評分差值比較顯示：干預組在動作計劃測驗、時間判斷測驗、修訂六元素測驗三方面的單項分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明系統的運動鍛煉(伸展運動、平衡鍛煉、特定任務的練習：慢走、快走、重復坐站)聯合娛樂作業療法能較好地改善腦卒中患者的執行功能，可能的原因是運動鍛煉有益于提高腦卒中患者身體的靈活性，放松肌肉緊張度，改善局部麻痹肌肉的力量，緩解關節僵硬，激發患者的運動渴望；運動過程中配以有節奏的動感的聽覺刺激可以通過神經.肌肉沖動的傳導使人體骨骼肌在運動時間、運動節奏及頻率上發生同步［11］，在提高運動頻率、強度和持續時間，增加運動輸出量，提高鍛煉功效的同時提高參與者的興趣，減少感知的運用，另外愉快的音樂可以刺激額下回和右側腦島的記憶功能，不同的音樂旋律可以激活海馬旁回、杏仁核和腹側紋狀體來有效改善人體的注意力、記憶力、表達能力、互動的能力［12.14］；內容豐富、形式多樣的娛樂訓練通過為患者營造良好的環境刺激來增加海馬處樹突、軸突等突觸的密度和數量，增強學習記憶能力，也可以激活膽堿能神經系統，刺激神經細胞釋放神經遞質，使受損的功能逐漸恢復［15］。

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Effects of exercise and entertainment therapy on executive function of patients with stroke

WANG HaiyingLIU BaopingSUN DabaoJIA LiNorth China Petroleum General Hospital,Hebei Province,Renqiu062552,China

Objective To investigate the effects of exercise and entertainment therapy on executive function of patients with stroke.Methods With the inclusion criteria,80 patients who were selected from the Department of Neurology in North China Petroleum General Hospital from September 2012 to August 2013 were randomly divided into the intervention group（n=40）and the control group（n=40）.Patients in the control group participated in the three months program of exercise for two hours and recreation for one hour every time weekly.Executive functions of all subjects,which were constituted by rules transform ability,planning ability,problem solving ability,judgment ability,memory ability, organization ability and supervision ability,were assessed at baseline and three months by behavioral assessment of executive deficiency syndrome,including rules conversion card test,action plans test,find the key test,time judgment test,zoo distribution test,the revised test of six elements.Results There were no statistically significant differences between two groups in age,gender,education level,first/recurrent stroke,years since stroke,affected hemisphere,each score and total score of BADS（P＞0.05）.Comparison before and after the intervention,except time judgment test score（t=2.609,P=0.026）and the total score（t=2.589,P=0.027）,the another score had no statistical significance in the control group（P＞0.05）.After the intervention rules conversion card test score（t=2.449,P=2.449）,action plans test（t=2.753,P=0.022）,find the key test（t=3.007,P=3.007）,time judgment test（t=3.973,P=3.973）,zoo distribution test（t=2.689,P=0.025）,the revised test of six elements（t=3.354,P=0.008）and total score（t=7.426,P=7.426）were higher than before the intervention and the difference were statistically significant in intervention group（P＜0.05）.Comparison between the group after the intervention,the action plan score（t=2.739,P=0.013）,time judgment test score difference（t=2.929,P=0.009）,revision of six elements test score（t=2.629,P=0.017）and total score（t=4.545, P=0.000）in the intervention group were higher than the control group,there were statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Exercise and entertainment therapy are able to improve the execution function of patients with stroke,to improve their cognitive ability,to enhance the quality of life.

Exercise therapy;Entertainment therapy;Stroke;Executive function

R742.3

C

1673-7210（2014）02（a）-0094-04

2013.11.02本文編輯：張瑜杰)