電話回訪式飲食干預在預防食管癌術后吻合口狹窄中的作用分析

劉俊 田月強 靳海榮

1.解放軍總醫院南樓臨床部，北京100853；2.解放軍總醫院胸外科，北京100853

電話回訪式飲食干預在預防食管癌術后吻合口狹窄中的作用分析

劉俊1田月強1靳海榮2

1.解放軍總醫院南樓臨床部，北京100853；2.解放軍總醫院胸外科，北京100853

目的探討電話回訪式飲食干預在預防食管癌術后吻合口狹窄中的作用。方法選取2012年4月～2013年1月行食管癌手術的127例患者，按出院日期分為兩組，單日出院者為對照組(n=54)，雙日出院者為試驗組(n= 73)，對照組出院后提供常規飲食指導方案；試驗組在常規飲食指導的基礎上，于出院后2～20 d，隔日由專人以電話方式進行飲食干預，詢問并記錄飲食情況。比較兩組患者術后1、3個月的營養狀況及吻合口狹窄情況。結果兩組患者術后復查時，體重、營養狀況較術前有明顯改善，組間或不同時期組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后1個月進普通食物時，對照組51.9%的患者、試驗組53.4%的患者存在哽噎感，但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組中只有20.4%的患者遵守飲食教育，低于試驗組78.1%的遵醫率；對照組吻合口狹窄率為33.3%，吻合口直徑平均(7.3±1.4)mm，而試驗組吻合口狹窄率僅為12.3%，吻合口直徑平均(11.2±1.3)mm；3項指標組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論電話回訪式飲食干預對食管癌患者術后的營養狀況及預防術后吻合口狹窄起到積極作用。

電話回訪；飲食干預；食管癌；吻合口

吻合口狹窄是術后常見并發癥，盡管發生嚴重狹窄的概率不高，但輕度狹窄仍然會嚴重影響患者的生活質量及心理狀態。食管癌術后早期吻合口中、重度狹窄與術后的飲食有較大關系。術后發生狹窄的多數患者出院后，害怕吻合口疼痛、破損，擔心吞咽困難而不能遵守飲食指導，致使術后很長一段時間進食流質或半流質，吻合口得不到食物的機械性擴張而逐漸狹窄［1］。本研究針對這種現象，采取了食管癌患者出院后電話回訪式飲食干預，使患者了解更多醫療、護理知識，在預防吻合口狹窄中起到了積極作用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2013年1月行食管癌手術的127例患者，按出院日期分為兩組。術后單日出院患者為對照組(n=54)，其中男35例，女19例，年齡53～69歲，平均(61.2±5.4)歲；雙日出院患者為試驗組(n=73)，其中男49例，女24例，年齡54～72歲，平均(62.7±6.1)歲。術后1個月內未行治療。試驗組人員均為護師以上職稱人員，兩組性別、年齡等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組出院后均發放飲食指導說明及飲食表格及術后指導宣傳冊。按飲食表格要求飲食，5餐/d，并記錄。對照組按照術后飲食指導常規飲食；試驗組在常規術后飲食指導基礎上，著重叮囑患者以下幾點：①自患者出院第2～20天，隔日電話詢問飲食情況，并叮囑、指導、解釋飲食中遇到的相關問題，告知患者每天至少吞咽2～3次彈性食物，如肉、蛋、饅頭類、米飯、餃子等。②克服吞咽食物時產生的哽噎感，強調面團等彈性食團可有效擴張吻合口，防止吻合口攣縮，避免輕度吻合口狹窄發展為中、重度狹窄。③每次進食前先飲少量溫開水潤滑食管以利于食物順利通過，進食后再飲40℃左右淡鹽水3～4口，以沖洗附著于病變部位的食物殘渣等(減少食物殘渣殘留于吻合口處)，再喝白開水100 mL左右，并漱口或刷牙，防止口咽部細菌進入食管而感染吻合口等。④耐心解釋患者出院后遇到的康復和心理問題，消除患者的煩躁、悲觀和消極情緒。

1.3 觀察項目及療效判定標準

1.3.1 評估術前、術后1、3個月患者的營養狀況，包括全血白蛋白、球蛋白、總蛋白、血紅蛋血含量及體重的變化。

1.3.2 評估吻合口狹窄情況，術后1個月左右，于當地醫院或手術醫院行鋇餐和(或)胃鏡檢查，估測吻合口直徑，觀察吻合口有無狹窄、出血、肉芽生長、炎性水腫等情況。吻合口狹窄的評價標準［2］：①輕度狹窄：進普食困難，半流質有時不暢，吻合口直徑0.5～1.0 cm。②中度狹窄：進半流質困難，流質順利，吻合口直徑0.3～0.5 cm。③重度狹窄：進流質困難或滴水不入，吻合口直徑＜0.3 cm。患者術中使用的吻合器型號均為強生或常州26、27號吻合器。吞咽時有無哽噎感，按照正常吞咽饅頭、米飯等彈性食物是否順利為標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件，定量資料用均數±標準差(±s)表示。多組定量資料用Kruskal.Wallis秩和檢驗；兩組間比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后營養狀況比較

術后1個月患者的體重與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗組術后3個月時，患者的體重較術前有明顯增加，組內、組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；營養狀況較術前有明顯改善，術后1個月、3個月的血常規顯示血紅蛋白、白蛋白均明顯高于同期對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月總蛋白的含量明顯高于同組術前水平，組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)；球蛋白的含量組內、組間變化較小，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后營養狀況比較（±s）

表1 兩組術前、術后營養狀況比較（±s）

注：與對照組同時段比較，①P＜0.05；與本組術前比較，②P＜0.05

組別體重( k g )血紅蛋白( g / L )白蛋白( g / L )球蛋白( g / L )總蛋白( g / L )對照組術前術后1個月術后3個月試驗組術前術后1個月術后3個月5 8 . 1 ± 5 . 2 6 2 . 4 ± 3 . 6 6 3 . 2 ± 3 . 4 1 4 0 . 9 ± 1 3 . 3 1 1 4 . 8 ± 1 2 . 2 1 1 7 . 7 ± 1 6 . 3 4 1 . 8 ± 3 . 4 4 2 . 7 ± 4 . 1 4 1 . 8 ± 3 . 2 2 7 . 8 ± 4 . 1 2 6 . 6 ± 4 . 2 2 4 . 7 ± 6 . 3 7 0 . 4 ± 3 . 6 7 0 . 3 ± 4 . 1 7 1 . 3 ± 3 . 9 5 7 . 2 ± 6 . 6 6 3 . 1 ± 3 . 7 6 6 . 1 ± 3 . 4①1 3 8 . 6 ± 1 7 . 1 1 3 6 . 7 ± 1 5 . 3①1 4 3 . 7 ± 1 5 . 3①4 0 . 6 ± 4 . 9 4 7 . 2 ± 5 . 9①4 9 . 1 ± 3 . 7①2 6 . 1 ± 3 . 7 2 7 . 9 ± 5 . 1 2 5 . 4 ± 5 . 7 6 8 . 6 ± 2 . 9 7 1 . 6 ± 3 . 7 7 6 . 7 ± 3 . 1②

2.2 兩組術后1個月飲食及吻合口狹窄情況比較

術后1個月左右復查時，兩組患者進普通食時均存在不同程度的哽噎感，試驗組的哽噎感發生率還高于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，這可能與試驗組堅持進彈性食物時主觀感覺梗噎有關；對照組因總是擔心吻合口被食物撐破，進食時緊張，每周進流食的次數明顯多余試驗組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；試驗組在電話回訪過程中遵守醫囑率較好，有近78%的患者能按照飲食指導飲食彈性食物，而對照組只有20.4%的患者遵照醫囑飲食，且每周進半流食的次數明顯多余試驗組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；行鋇餐或胃鏡檢查提示：兩組患者吻合口吻合良好，無吻合口瘺發生，試驗組吻合口的平均直徑大于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組吻合口均存在輕、中度狹窄，但未發現吻合口重度狹窄和嚴重水腫情況，試驗組吻合口狹窄發生率明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后1個月飲食及吻合口狹窄情況比較

3 討論

食管癌術后，吻合口狹窄是常見的并發癥［3］，在排除了吻合方式以外，引起狹窄的原因主要有3點：①術中吻合部瘢痕的形成［4］，患者感覺進食不暢；②吻合時吻合口黏膜損傷并受到胃酸的刺激，引起長時間的炎性反應；③患者因擔心出現吻合口瘺，長期進流食或半流食，吻合口不能得到相應擴張致使吻合口攣縮密切相關［5］。

近年來，隨著吻合器械的發展，應用先進的機械吻合方式，大大減少了吻合口瘺和嚴重狹窄的發生，但機械吻合仍會造成吻合口不同程度的狹窄使患者感到吞咽困難，因此食管吻合術后更需要在黃金時期(術后第13～30天)利用彈性食物進行飲食擴張，才能擴大吻合部位、增加吻合口彈性，使食物順利通過。臨床經驗提示，對于輕度狹窄患者如堅持用食團擴張吻合口可使狹窄癥狀消失；對中、重度狹窄患者通過胃鏡檢查排除吻合口腫瘤復發后，采用啞鈴形氣囊食管狹窄擴張器擴張、國產鎳鈦記憶合金食管可回收支架置入術等方式綜合治療。雖然可通過上述方法對吻合口有效地擴張，但吻合口的狹窄對患者造成極大的心理影響，需要充分地考慮患者的身體恢復及心理狀況。為了盡可能避免術后吻合口狹窄，本小組人員曾采取多種方法引導患者用吞咽食物的擴張吻合口，但由于患者不遵守醫囑，引導效果不佳。此方法借助于通訊設備的便利條件，嘗試用電話回訪的方法采取提醒、解釋、督促患者自行擴張吻合口，效果明顯。

食管癌患者出院后，大部分患者擔心吻合口疼痛或擔心彈性食物撐破吻合口，出院后，以半流食或軟食(術后第13～30天)為主，而不是遵照醫囑吃普通食物(如肉、蛋、饅頭、窩頭、餃子等)，致使術后吻合口有一定程度的狹窄，錯過了擴張吻合口的最佳時間。當吻合口發生狹窄時，只能采取胃鏡下擴張吻合口等治療，患者不僅要忍受身體上的痛苦，造成心理壓力，而且增加經濟負擔。文獻報道，嚴重狹窄擴張后第1天飲食半流食，第2天飲食普通食物擴張食管，可維持治療效果［6］，所以，食管癌術后正確的飲食干預，在合適時機用最簡單的方法——大口吞咽食團、肉團，如饅頭、餃子、等彈性食物擴張吻合口就顯得很有必要［7］。

本研究小組對出院后的食管癌患者評估術前、術后患者的體重及營養狀況，結果提示術后3個月時試驗組患者的體重較術前有明顯改善，分析原因與術后選擇合適時間進行大膽地飲用普通食物有關，不僅增加了體重，改善了營養狀況，使患者不再懼怕吻合口破損。試驗組通過專門人員在電話中的不斷提醒、督促、問候，在專門人員的電話指導下，大多數患者(78.1%)能堅持按照醫師制定的食譜飲食，而對照組只有少數患者(20.4%)遵守飲食指導，他們擅自修改食譜，稍有吞咽困難就改為流食或半流質飲食，吻合口得不到適當的擴張，因而造成吻合口狹窄率明顯高于試驗組，此結果由胃鏡和(或)鋇餐造影中亦得到體現，試驗組的吻合口內徑明顯大于對照組，這與電話回訪強制性的飲食干預用彈性食物擴張吻合口有關。

電話回訪不僅有利于患者對術后知識的了解，也給患者的康復予以重要的心理和社會支持，對患者的病情變化、心理狀態及康復情況等實施指導與監控，消除了患者的煩躁、悲觀和消極的情緒，堅定了患者積極治療的信心［8］。同時，鼓勵家屬營造舒心的家庭氛圍也十分重要，陪同患者進行適當的戶外活動，使患者保持開朗愉快的心情。鼓勵其參加抗癌俱樂部并與其他患者多交流，便于術后能順利地接受后期治療，提高生活質量。研究報道，通過電話對患者或家屬進行指導和交流，使患者對醫務人員更加信任，也提高了醫院知名度［9］。本研究從術后患者的體重、營養狀況、吻合口內徑等方面也證實了電話飲食教育對預防吻合口狹窄和預后起到了積極作用，并且通過醫患、護患交流緩解了患者生理上和心理上的壓力，鼓勵其堅持進普通彈性食物，以后吻合口梗阻感會部分或完全消失。在通話中，多數患者樂意與醫護人員交流，渴望得到更多的康復知識，他們認真詢問康復過程中飲食中遇到疼痛、梗阻、食物種類等問題，醫療組人員都會耐心解釋，并告知24 h值班電話，隨時可打電話進行咨詢。患者及家屬感謝的話語，使我們深深地體會到他們對醫務人員的信任和對此項工作的認可。

［1］朱金美，王煜，凌霄紅.胃食管器械吻合術后吻合口狹窄臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2006，10(3)：123.124.

［2］繆軍，韓繼彪.食管癌手術吻合口狹窄的預防和處理體會［J］.實用醫學雜志，2003，19(9)：1062.

［3］郝立群，靳同孝，李蘭金.球囊擴張及內支架置入對食管癌術后吻合口狹窄的治療分析［J］.當代醫學，2009，15(17)：293.294.

［4］齊同謙，李鳴，黃柒賓.食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄的預防和處理［J］.實用腫瘤雜志，2009，24(1)：78.79.

［5］陳灝珠.實用內科學［M］.12版.北京：人民衛生出版社，2005：2196.2198.

［6］左建新，路軍良，劉吉福.食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄63例分析［J］.人民軍醫，2012，55(1)：47.48.

［7］焦紅朵.老年食管癌48例術后康復期的健康教育［J］.中國誤診學雜志，2009，9(8)：1977.1978.

［8］陳江艷.頸髓損傷術后電話隨訪式心理干預的療效分析［J］.中國現代醫學雜志，2010，20(10)：1597.1599.

［9］謝玲女，汪和美，陳莉萍.造口患者電話咨詢256例次數據分析［J］.中華護理雜志，2010，45(1)：23.25.

The role analysis of telephone follow-up diet intervention on prevention of postoperative anastomotic stenosis of esophageal carcinoma

LIU Jun1TIAN Yueqiang1JIN Hairong21.Clinical Division in South Building,General Hospital of PLA,Beijing100853,China;2.Department of Thoracic Surgery,General Hospital of PLA,Beijing100853,China

Objective To explore the role of telephone follow.up diet intervention on prevention of postoperative anastomotic stenosis of esophageal carcinoma.Methods 127 cases of esophageal carcinoma patients who operated from April 2012 to January 2013 were selected and divided into two groups according to the date of discharge.Odd date discharge was as the control group（n=54）,even date discharge was as experimental group（n=73）.The control group was provided with routine diet guidance;while in experimental group,the patients were first received routine diet guidance after discharge,and after 2.20 days,the diet was inquired and recorded by telephone dietary intervention given by specific person every other day.The nutritional status of 1 month,3 months after operation and the postoperative anastomotic stenosis were compared between the two groups.Results Thebody weight,nutritional status were improved significantly compared with preoperation in postoperative review,there were statistically significant differences both between the groups and in different periods within groups（P＜0.05）;in the ordinary diet for 1 months after operation,53.4%of patients in experimental group and 51.9%patients in control group were existed feeling of choking,but no statistical significance was tested between the two groups（P＞0.05）.While in the control group,only 20.4%patients who complied with the diet education,less than the 78.1%compliance rate of experimental group;the anastomotic stenosis rate of control group was 33.3%,with the average diameter of（7.3±1.4）mm;while in experimental group,the rate was only 12.3%,with the average diameter of（11.2±1.3）mm;there were statistical significance in the 3 indexes between two groups（P＜0.05）.Conclusion Telephone follow.up type of diet intervention plays a positive role in postoperative nutritional status and prevention of postoperative anastomotic stenosis of patients with esophageal carcinoma.

Telephone follow.up;Diet intervention;Esophageal carcinoma;Anastomosis

R735.1

C

1673-7210（2014）02（a）-0116-04

2013.08.12本文編輯：張瑜杰)

靳海榮(1973.)，女，副主任護師，主要從事胸外科臨床護理及管理工作。