發揮醫療技術評估中的倫理作用

黃成華

（廣東醫學院社科部，廣東 東莞 523808）

發揮醫療技術評估中的倫理作用

黃成華

（廣東醫學院社科部，廣東 東莞 523808）

為了更好地發揮醫療技術評估中的倫理作用，要對醫療技術及其主體、客體進行評估，這就有必要建立起醫療技術倫理評估的保障系統以提高醫療技術評估中的倫理地位，細化倫理評估的指標，建立倫理評估的機構，提高倫理評估人員的專業化程度。

醫療技術；評估；倫理評估

醫療技術的發展深化了對疾病的認知，提高了對疾病的診療水平，為治療疑難雜癥提供了希望，推動了醫學發展。但伴隨著醫療技術市場的逐步擴大，在醫療技術的大規模使用中問題也層出不窮。一些醫療機構的違規操作既使患者受到傷害，也影響到醫療行業的社會聲譽，使醫療行業本身蒙羞。醫療技術評估對于醫療技術的合理使用非常重要，但受各種主客因素的影響，有輕視乃至忽視倫理因素的現象,這已經引起了諸多危害。為了規范醫療技術的使用，有必要重新厘定醫療技術評估中的倫理地位及其作用，探討技術發展和應用的倫理干預模式。這既是為了解決技術發展所帶來的道德失序，也是為了發揮倫理的規范和引導功能，促使技術趨利避害，發揮正能量。

1 當前醫療技術倫理評估的不足

從醫療技術本身來講，其具有有效性、安全性、經濟性和社會適應性等特性。但這些特性之間并不一定都呈正相關關系。在對醫療技術的評估中經常厚此薄彼，把經濟性放在首位，然后才考慮安全性、社會適應性等。事實上，臨床中一些醫療機構出于逐利的目的，一味提升對病人治療的成本費用，甚至把沒有充分有效性和安全性的醫療技術拿到臨床上來，既使病人的經濟利益受損，也使病人的健康利益受損。

除了評估時厚此薄彼外，評估機構的獨立性不夠，評估人員的專業化程度不高，評估流程不科學，沒有形成系統性的全程評估，評估對象的均衡性不突出，重醫務人員的評估，輕醫療技術的評估和患者的評估。這些因素的存在為醫療技術的不規范使用埋下了隱患，成為引發醫患糾紛的一個個引爆點。

2 醫療技術倫理評估的內容

2.1 對醫療技術進行倫理評估

該種評估的目的是為了阻止不規范的醫療技術進人醫療市場。確立醫療技術評估的倫理標準，對醫療技術進行有效性、安全性、經濟性和社會適應性的統一評估，最終根據其評估結果來論證醫療技術能否準入。如某市精神病醫院開展“醒腦電擊療法”，在網癮孩子的太陽穴或手指處接通電極，以電流刺激腦部的治療方式引起極大爭議。衛生部近期組織專家就“網癮”診療相關問題進行了充分研究和論證。專家一致認為，電刺激（或電休克）治療網癮技術的安全性、有效性尚不確切，國內外并無相關臨床研究和循證醫學依據，暫不宜應用于臨床。此外，衛生部要求各地根據專家討論意見以及有關規定，停止轄區內有關醫療機構電刺激（或電休克）治療網癮技術的臨床應用[1]。醫療技術使用不當，反而會導致醫源性疾病的增加。同時，不可盲目追求高新醫療技術。一種技術越先進，可能風險也越大，對病人造成的傷害也越大。高新醫療技術的醫療費用一般都比較昂貴，不是一般的家庭所能夠承受得起的。在能夠使用傳統診療技術時，就沒有必要使用高新醫療技術。反對那種片面抬高高新醫療技術，而忽視傳統診療技術的做法。要促使傳統診療技術和高新醫療技術相結合和補充，而不能相互取代。醫療技術本身就是利弊的混合體，在技術使用時要趨利避害，控制技術的負面效應。技術的運用要與移風易俗相結合，還要考慮到人們的心理承受能力。

2.2 對使用醫療技術的主體進行倫理評估

該種評估的目的是為了確保使用醫療技術的醫療機構都具備使用資格，同時都在規定的范圍內正常使用。開展特定醫療技術的醫療機構必須在人員素質、設備條件及技術水平上均達到一定的條件，在此基礎上向有關衛生行政主管部門遞交申請，對于審批合格的應向社會公示。2013年8月，國家衛生計生委對外公布了北京協和醫院、中日友好醫院等165家被批準開展人體器官植項目的醫院名單[2]。這是為了防止不合格的醫療機構濫用醫療技術，引發醫療事故。即使是具備使用資格的醫療機構，其在是否規范使用、是否合理控制技術使用的范圍等方面可能也會存在一些問題。這也應該屬于倫理評估的范圍，以防止醫療機構為了經濟利益而誘導患者消費。與其他醫學專業相比，骨科專業具有“致死率低、致殘率高”的特點，目前一些非教學醫院特別是基層醫院，學生畢業后一拿到執業醫師證就“大膽”開展骨科手術。在一些民營醫療機構，甚至有非外科醫生進行骨科手術等現象，導致骨科手術的投訴案件從20年前十幾位上升到目前的前五位。從2009年7月起到8月底，廣東骨科醫生開始進行注冊登記。今后醫生開展骨科手術要實行準入制，以規范目前骨科手術種種不良現象[3]。獲得資格準入的醫療機構要向患者提供有關醫療技術服務的真實信息，不得做容易引起誤解的虛假宣傳，對患者提出的醫療技術服務的內容、方法、效果、不良反應和副作用等問題應做出真實而明確的說明。

2.3 對接受醫療技術的客體進行倫理評估

該種評估的目的是為了確保醫療技術的對癥使用，既防范醫療機構誘導醫療消費，也限制患者的不合理訴求。要在追求技術發展與保障患者權利之間求得平衡，通過利弊評估，謹慎選擇客體，嚴格掌握適應癥，嚴防出現并發癥和醫療事故。有些夫妻為了生個男孩，懷孕后就去借助于B超，而一些私人診所甚至正規醫院也不拒絕這項檢查。媒體披露17名日本人在廣州的醫院接受違禁臟器移植手術[4]。有些女性雖然借助于自然生殖也能生兒育女，但為了保持苗條的身材或免受懷孕生子之苦，也借助于體外授精。所以，要對體外授精的受體對象作出明確的規定。現在日本女性到韓國“借腹生子”的情況逐漸增多，原因就是韓國沒有關于代孕的法規，而且費用比美國低廉，韓國方面擔心，到最后，說不定成為日本的“子宮殖民地”[5]。醫療技術要對癥使用，尤其是要發揮患者的主觀能動性，從“主體（醫療機構、醫務人員）——客體（醫療技術）——客體（患者）”向“主體——客體——主體”方向發展。這就有必要在治療中做到知情同意，縮減醫患之間的信息不對稱。這除了可以防止一些醫療機構誘導醫療消費外，形成共同參與式的醫患關系模式，還可以做到技術風險分擔。

3 醫療技術倫理評估的保障系統

“倫理對技術的規約過程不僅僅是一種反向規約——技術被動地去適應原有的倫理規范，更應該包括一種正向規約——技術對原有倫理觀念的改造。在新舊倫理觀念的沖突中，人類主動進行倫理觀念的轉變，以適應新技術的發展，對新技術進行充分的倫理論證，建立起與新技術相適應的倫理規范，減少技術進步的倫理摩擦”[6]。我們要以醫療技術的發展為契機，推動倫理評估的發展，把發展后的倫理標準整合到評估的總標準中去，而且作為主要的標準之一。

3.1 提高醫療技術評估中的倫理地位

由于對評估的重要性認識不足，參評部門普遍有抵觸情緒，不愿意或者不配合評估的情況普遍存在。倫理作用的發揮是由其地位保障的。雖然不可能把倫理評估置于經濟性評估、有效性評估、安全性評估等之上，但至少應等同視之。言下之意，只要倫理評估沒有通過，那就要重新論證。2009年3月2日衛生部頒布的《醫療技術臨床應用管理辦法》中就明確規定，醫療機構開展第二類醫療技術或者第三類醫療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。其中一個條件就是該項醫療技術通過本機構醫學倫理審查。這就從制度上保障了倫理評估的地位，避免了倫理評估說起來重要、辦起來不重要的尷尬現象，使得倫理評估有章可循。

3.2 細化倫理評估的指標

以往的倫理評估往往原則性過強，評估指標不明確，評估標準不統一，可操作性差，主觀隨意性大。這也制約了倫理作用的發揮。即自身學科體系建設的不規范給了別人輕視甚至忽視的理由。甚至對同一案例不同的倫理評估人員會得出截然相反的結論，而他們都聲稱其判斷是依據倫理原則作出的。過于寬泛的評估原則給了評估人員太多的自由發揮的空間。所以應采取量化評估基礎上的定性評估。盡管這比較困難，需要倫理學和臨床醫務工作者做出艱辛的努力。

3.3 建立倫理評估的機構

在建立專門化的技術評估機構之前，技術評估的公開性、透明度不強，評估手段單一，評估結果不科學，評估方式多為運動式，持續性、規范性不強。現在，有條件的醫療機構要成立醫院倫理委員會，并將其作為日常化的工作機構，為倫理評估提供組織上、經費上、人員編制上的保障。醫院倫理委員會是對醫療技術的二次正當性論證，其建設要能夠不斷地適應時代的要求，重點加強倫理委員會的標準建設、委員會成員的人選、責任體系建設等。要制定倫理審查委員會的章程、審查標準、審查程序、評估體系等，提高倫理審查的水平和質量。醫院倫理委員會除了為所在醫療機構使用新醫療技術積極準備申報材料外，還要負責監督醫療技術是否得到規范使用。即使該醫療機構已經獲得了使用資格，在一些特殊醫療技術使用前，還必須得到醫院倫理委員會的審批。如果評估人員由本醫療機構的工作人員隨機組合而成，他們或受到自利性因素的影響，或受到領導的壓力，評估結果的客觀性可能會受到影響。所以醫院倫理委員會要獨立運作，對其應實行垂直管理，它們直接對上一級倫理委員會負責。政府主管部門尤其是決策部門要提高對醫療技術倫理評估重要性的認識。在當前就是要加強經費上的支持，設立用于技術評估的專項基金，專款專用。倫理委員會為了進行技術的倫理評估，要進行資料的搜集、整理、分析與研究，這些都離不開經費的支持。審查人員要想獲得審查的資格必須經過嚴格的考核，同時以道德和法律建設強化審查人員的責任意識。如果因為責任心不強而造成患者的傷害，審查人員要承擔其相應的民事責任甚至刑事責任。

3.4 提高倫理評估人員的專業化程度

目前，醫療技術倫理評估工作往往由一些人兼任，專業化程度不高，并且這些人平時都有自己的工作，所以不能全身心地投入到評估工作中。他們一般都是在接到評估任務后才匆匆準備一些材料，臨時聚在一起開上幾次會，平時沒有做到信息交流與共享，相互之間也缺乏交流。評估完后他們又各自回到自己的工作崗位，也沒有時間和精力對醫療技術的使用效果進行追蹤評估。換言之，非專業化的評估人員不能做到全程評估，從而所提供的評估報告其準確性就要大折扣。而倫理評估人員專業化后，除了可以提高評估的準確性外，還可以經常為所在醫療機構工作人員進行倫理知識的培訓，擴大倫理評估在醫務人員中的影響力。考慮到這可能會增加政府的行政編制，倫理評估這一塊以后可以走社會化發展之路。即由省級衛生行政部門把這一任務委托給專業的倫理評估機構，政府部門負責監督。這有利于實現“小政府、大社會”的治理格局，提高社會的自我管理能力。

[1] 丁紅波.衛生部叫停電擊治療網癮 稱安全性有效性不確切[EB/OL].(2009-07-14). http://news.sina.com.cn/o/2009-07-14/063015947919s.shtml.

[2] 孫鐵翔.廣東14醫院獲開展人體器官移植資質[EB/OL]. (2013-08-09). http://tech.southcn.com/t/2013-08/09/content_75957037.htm.

[3] 張小磊，鄧愛文.廣東骨科手術將設門檻 注冊登記不達標不發證書[EB/OL].(2009-07-23). http://www.chinanews.com.cn/jk/jk-hyxw/news/2009/07-23/1788384.shtml.

[4] 陳 楊，李斯路.17日本人在華違禁臟器移植續：病例被一細查[EB/OL].[2009-2-11]. http://news.163.com/09/0211/01/51R846CI0001124J.html.

[5] 張 穎.韓國淪為日本“子宮殖民地”？[EB/OL].(2006-10-18). http://www.southcn.com/news/international/gjkd/200610180030.htm.

[6] 王 健.現代技術倫理規約的特性，自然辯證法研究，2006,22(11):54-57.

（本文編輯：楊紅梅）

R-052

A

1003-2800（2014）09-0581-03

2014-05-23

黃成華（1977-），男，江蘇興化人，在讀博士研究生，副教授，主要從事醫學倫理學方面研究。