“定期+定點+按需”的社區醫療服務惠民措施分析—以浙江寧?？h為例

俞秋嫣，柴 云

（湖北醫藥學院衛生管理與衛生事業發展研究中心，湖北 十堰 442000）

● 衛生服務 ●

“定期+定點+按需”的社區醫療服務惠民措施分析—以浙江寧?？h為例

俞秋嫣，柴 云

（湖北醫藥學院衛生管理與衛生事業發展研究中心，湖北 十堰 442000）

針對目前我國城鄉一體化建設進程中城鄉社區衛生服務的現狀，對寧?？h社區衛生服務模式以及存在問題進行分析，并提出改進縣級城市社區衛生服務的有效策略。

社區衛生服務；惠民措施；策略

我國正處于并長期處于社會主義初期階段，主要矛盾依然是人民日益增長的物質和文化的需求同落后生產力之間的矛盾，其中人民對健康和疾病管理服務的需求隨著社會以及經濟的發展也日益增加。社區衛生服務就是為解決或者是緩解這一現狀而應運而生的。

社區衛生服務作為社區建設的重要組成部分，是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心，家庭為單位，社區為范圍，需求為導向，以婦女、兒童、老年人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融合預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務[1]。

1 浙江寧海縣社區衛生服務現狀分析

1.1 縣居民就醫可及性大大提高

目前，11個社區衛生服務站點，覆蓋城區75%以上的人口。平均每0.6萬至1萬居民便擁有1家社區衛生服務站，90%以上的城區居民從住所步行十分鐘左右即可到達最近的一個社區衛生服務站。

1.2 社區人力資源得到發展

近年來，城關醫院不斷完善社區衛生服務網站，提高醫務人員的專業技術能力，同時又投入400余萬元資金，對11個社區衛生服務站添置一批醫療設備，提高治療技術水平。目前已建立健康檔案1.3萬份，對常見病、多發病、慢性病進行重點服務。

1.3 鄉社區責任醫生形成了一套工作模式

在寧?？h鄉鎮的力洋、一市、茶院、梅林等社區衛生服務站，社區責任醫生在不斷地摸索社區衛生服務新模式。尤其是梅林衛生院的社區責任醫生摸索并掌握了“一建二冊三訪四熟”的工作模式?！耙唤ā保壕褪墙ㄒ环萁】禉n案；“二冊”：就是填寫好社區責任醫生工作手冊、公共衛生管理員及聯絡員工作手冊；“三訪”：就是在開展社區公共衛生服務中做到了平時訪、重點訪、隨時訪；“四熟”：就是在服務過程中熟悉服務內容、熟悉服務技術、熟悉服務對象、熟悉社區干部。 通過社區責任醫生們的相互交流，社區公共衛生工作扎實開展，保證了群眾享有基本衛生服務、重點人群享有重點服務、農民享受基本衛生安全保障。例如：梅林衛生院，近幾年來衛生院的求診比例明顯提高，社區可預防疾病的發病率下降，群眾對社區衛生服務機構的滿意度提高。整體來看，縣鄉社區衛生服務機構布局合理，連成一個整體,寧?？h“小病在社區、大病到醫院、健康進家庭”的醫療衛生格局初步形成[2]。

1.4 基本藥物制度實現了零差價

從2010年10月25日起，全縣所有政府興辦的社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院開始實施基本藥物制度，一些最重要的、基本的、不可缺少的基本藥品，在基層醫療衛生機構實行零差價銷售。一些控制慢性病的藥物降價，對老百姓來說可能是最實惠的。衛生服務站常年為慢性病患者進行管理治療，其中患高血壓、糖尿病、冠心病的都不少，有幾十種慢性病藥在“零利潤”藥物中，比如胰島素、卡托普利、地高辛等，一個月能為慢性病患者節省不少錢。國家基本藥物目錄(307種)和省非基本藥物增補品種目錄(150種)內的藥品，共計457種藥品，市民在社區衛生服務中心只要用醫?？ㄋ⒖ň涂梢缘玫脚c出廠價一樣的藥物。

1.5 健康教育工作涉及不夠深入

通過走訪調查了解到，絕大多數接受社區衛生站服務的居民，僅僅是為了買健康保健、控制慢性病的藥物、感冒打吊瓶以及牙科的診治等方面。至于健康教育、傷殘康復、預防等功能很少涉及，只有一些大型的社區衛生服務站會偶爾開展健康教育活動，大多時候就是貼一些健康知識宣傳海報或者是就診時醫生的健康保健醫囑。

1.6 責任醫生制度開展后居民滿意度不一

社區責任醫生制度是按照按服務人口1000～1500：1的比例配備社區責任醫生，負責責任區域的基本公共衛生服務。按照“定期+按需”的原則，開展“定時、定點”駐村服務，每個責任村每月至少下村服務4 d，其中定時服務2 d。服務內容包括健康體檢，常見病、多發病診療，發放健康處方，免費測量血壓，健康教育等。開展巡診服務時應隨帶血壓計、聽診器、常用藥品、健康教育資料、健康處方和責任醫生名片等。對老年人、困難人群等開展定期隨訪，給予健康咨詢指導；對慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、精神病、結核病、血吸蟲病、腫瘤、肝炎等）病人開展健康咨詢、用藥指導、行為干預等。對在巡診中發現的病情嚴重者，應建議并負責聯系住院，出院后積極做好患者恢復期的康復工作。加強對轄區內各類基礎信息的收集與匯總工作，隨訪記錄和健康體檢表等歸入服務對象的健康檔案；對于有健康需求的居民可簽訂保健合同，在規定的免費服務外，提供有償服務。

關于真正落實社區責任醫生制度方面，該地相關衛生部門主要是通過建立工作制度和績效考核，通過問責團隊負責人等方法進行[2]。從一些走訪過程中了解到，各個社區居民的評價不一。另外，一些小型的社區衛生服務站的全科醫生以及護士，他們所掌握的醫學知識和醫療技能有限，全科醫生大多數是將快退休或者是退休返聘的，再者是年輕的醫生，醫技和經驗不足，故一些潛在的疾病早期疾病癥狀可能會被忽視掉而釀成大病。

1.7 健康檔案的建設沒有跟上責任醫生制的發展

建立持續的健康檔案能有效彌補社區醫務人員因醫技上的不足而可能導致的醫療事故?，F在各省市以及沿海的縣級市確實是建立了基本覆蓋所管轄區域的電子健康檔案。健康檔案的優勢之一是便于信息交換，然而往往是注重數量而不注重質量，僅僅是為記錄而存儲的健康信息在不斷地在累積。落實建立持續的健康檔案，注重的不是份數的累積，而是要強調數據的可利用性。就如上述所提到的“一建二冊三訪四熟”，耐心詢問居民建立一份比較完整的健康檔案，社區醫生對所負責社區居民的健康情況進行持續的訪問，做到平時訪、重點訪、隨時訪。全面了解社區居民的健康動態發展，為備不時之需，防范于未然。這個方面可以彌補一定的醫生的技術缺陷或新醫生接任時的問題，也可與前面關于提高醫生業務能力的“四熟”結合起來。

2 社區衛生服務建設由形式性轉向實質性發展的必要性

2.1 社區衛生服務的能力有待提高

近些年，社區衛生服務建設作為社區建設的重要組成部分，受到各級市縣、鄉鎮社區的重視，大興建設社區衛生服務站，一些重要的硬件設施也日趨完備，人員配備、醫療設施、建筑構造等方面確實有了很大發展。從最初只有幾家二級醫院到如今有11個社區衛生服務站、多家二級醫院的醫療保健網，從流水賬般治病開處方，到如今各衛生服務站點注重醫療服務質量。例如：深甽中心衛生院多管齊下推動居民健康檔案規范建檔，橋頭胡衛生院積極探索鄉村醫生管理方式推進聯村工作，茶院衛生院開展鄉村醫生“一對一”指導活動。但不可否認的是，社區衛生服務站醫務人員在職業技能上、醫療設施操作上、衛生服務網絡的計算機系統的技術支持上的發展上卻有待提高。

2.2 基本藥物制度實施存在的問題

在實行基本藥物制度上，也存在一些問題?？赡苁窃谒幬飶S家調度上，或者國家藥物報銷清單名單有限，居民向社區衛生服務站購買的藥物，在同一類藥物選擇上非常有限，而且有些情況下不同衛生服務站治同類疾病的藥物種類也不同。另外，在一次性購買藥物時，藥物件數也有所規定，降壓藥一般是以一個星期或者一個療程的量給予，以至于患者必須間隔一段時間就要再次到固定的衛生站重購相同的藥物。國家的基本藥物制度確實是為了簡便居民購藥，減少居民經濟負擔而產生的。但是，如果在該制度真正實行上多為居民考慮，并不斷地根據居民的反映及時更新該制度的一些細節，那么基本藥物制度就能實質性做到了利民和惠民。

2.3 健康教育中基礎健康知識的教育欠缺

在社區衛生服務六位一體化功能上，健康教育這一塊的宣傳力度欠佳。在縣級城市的衛生系統網站上會公布一些鄉鎮衛生院展開健康教育活動，但是在真正的宣傳力度上，以及民眾的認可度和理解上確實花的心思不夠[4]。

調查訪談結果表明，一些居民對醫?；蛘邍倚麄鹘】到逃黝}上知之甚少或者是變成錯誤理解。而一些居民健康知識并非是在社區的健康教育感染熏陶下獲取的，而是自己從電視或者是互聯網上獲知的。筆者認為，健康教育是其他五個功能的基礎點，做到健康知識的有效傳播是非常重要的。一個真正惠民利民的社區衛生服務體系應該注意并且重視這方面的內容和功能。

3 縣級城市社區衛生服務惠民措施的有效策略

3.1 全方位投入建設

一個真正惠民利民的社區衛生服務站點，應該是硬件和軟件方面同時發展和與日俱進的。全方位投入建設即“硬件設施”和“軟件設施”同步發展。硬件包括“零差價”藥物清單豐富度，醫療器械配備、床位數，環境通風和清潔度上、計算機聯網系統技術支持等。軟件包括全科醫生的醫技和設備操作技能的培訓、健康知識傳播、健康科普知識活動次數和影響力等。其中最為重要的就是人力資源的調動上，為解決社區衛生服務站全科醫生及醫療技術等問題，可以讓市、縣權威醫院的主任醫師進行巡回坐診，從而提高疾病的發現率。做好社區服務站點護士醫技的培訓工作，定期做抽樣調查或者集中到權威醫院去受訓，從而提高護士的護理水平。

3.2 設置健康管理服務中心

健康管理服務作為一個新興的在建設中的學科以及產業，正日益受到重視?？梢栽谂R近的幾個社區衛生服務站點建設健康管理服務中心或者交給民營的健康管理服務公司第三方托管，進行有效地全人全程全方位的醫學服務和健康咨詢。

健康管理常用的服務流程包括健康體檢、健康評估、個人健康服務咨詢、個人健康管理后續服務以及專項健康或者疾病的管理服務。這些流程從另外一個角度來說，是擴大了健康知識的宣傳廣度，拓寬了服務接受者對健康認識的知識面和提高了他們對健康的理解度。

3.3 及時更新社區衛生服務功能

深入群眾，了解居民對社區衛生服務的困惑以及建議，進行全面、系統、綜合的調查研究，及時更新社區衛生服務體系的各大功能和制度，從而滿足社區居民，團體家庭以及特殊人群對社區衛生服務的需求。例如：在街道社區內，不僅有常住人口還有流動人口，定時關注流動人口的健康情況動向對于把握社區居民總體疾病發展趨勢有一定的幫助，可以將關注點放在社區內出租房臨時人口的健康信息搜集上。因此，流動跟蹤也可以作為社區衛生服務功能之一。只要秉承著“到群眾里來，到群眾里去的信念”，關注社區居民個體和群體的健康發展譜，社區衛生服務功能的關注點將會增多且豐滿。

[1] 梁萬年.衛生事業管理學[M].北京：人民衛生出版社(第一版),2006.

[2] 寧海縣衛生局.寧海衛生局主辦社區衛生服務專欄[EB/OL]. (2012-2-23).http：//www.nhws.gov.cn/news/ Default.aspx? modeid=44.2012.

[3] 張 亮,王明旭.管理學基礎[M].北京：人民衛生出版社(第一版),2006.

[4] 施侶元.流行病學[M].北京：人民衛生出版社(第六版),2012.

（本文編輯：何慶節）

R197.1

B

1003-2800（2014）03-0146-03

2013-10-09

2011年度湖北醫藥學院學生科研基金計劃項目（2011XS39）

俞秋嫣（1991-），女，浙江寧海人，在讀碩士研究生，主要從事衛生服務的研究。

柴 云（1975-），女，湖北十堰人，博士，副教授，主要從事醫療保險、衛生服務方面的研究。