診療過程中患者知情權保障問題探究

趙曉佩

（首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069）

當前，患者知情權還未能得到充分保障，其主要原因有：醫患矛盾解決機制失靈，醫患雙方和解、衛生行政部門調解和民事訴訟三種醫患矛盾解決途徑均存在現實困境；醫療行為的風險性、本身的固有侵害性和醫療活動較強專業技術性的特點均要求醫方在診療中充分履行告知義務。

1 患者知情權的內涵

診療過程中醫方履行告知義務關系到患者知情權的保障。知情權(right to know)，即知悉有關信息的權利。患者知情權是指患者所享有的知悉自己的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用和醫方的基本情況、技術水平等醫療信息的權利[1]。醫學是一門專業性、技術性和實踐性都很強的科學。在醫療過程中，表現在醫療知識的占有等方面，患者是弱者，處于劣勢、被動的地位。從法律上規定患者享有知情權，可以在一定程度上彌補患者在相關信息上的不足，平衡醫患雙方的信息不對等局面[2]。因此，知情權是患者應當享有的一項基礎性權利，它是彌補醫患信息不對稱狀態、保障患者恰當履行同意權的重要手段和基本前提。為保障患者知情權，我國多部法律如《執業醫師法》、《侵權責任法》等均明確規定了在診療實踐中，醫方承擔向患方說明病情、診療方案、醫療風險等內容的法定義務。

2 診療中患者知情權難以保障的原因

當前，在診療過程中，醫方基于主觀或客觀原因還不能充分告知患者相關信息，患者的知情權還未得到充分保障，其原因主要有以下幾點：

2.1 現行醫患矛盾解決機制失靈

醫患之間屬于特殊法律關系，其特殊性主要表現為醫患關系中患者向醫生托付的是生命和健康，這比普通法律關系更加需要信任。我國醫患之間曾經十分和諧，雙方相互信賴相互配合，醫生被患者視為生命和健康的守護者。然而這種狀況在上世紀80年代逐漸逆轉[3]，醫患矛盾日趨增多，醫患關系日益惡化，醫患間信任直線下降。醫方逐漸不愿意與患者進行充分溝通和交流，以避免被患者抓到把柄。產生這種現狀的原因是多方面的，而現行醫患矛盾解決機制失靈是法律上的重要原因，其導致醫患矛盾無法及時、有效的化解。

我國當前解決醫患矛盾的途徑有三種：醫患雙方和解、衛生行政部門調解和民事訴訟。但是三種解決機制在實踐中都存在問題。

2.1.1 醫患雙方和解適用情況有限

醫患和解指矛盾雙方就爭議問題進行協商進而達成協議。這種解決方式的優點是程序簡單、快捷，但是這種方式往往只適合醫患雙方存在較小分歧或雙方能夠達成共同意愿時，而實踐中多數醫患沖突較為激烈、分歧較大，雙方對立情緒較強，這種解決機制難以化解更多糾紛。

2.1.2 衛生行政部門調解難以實現患者的公平訴求

由衛生行政部門作為區間調停人解決醫患雙方矛盾的方式簡便快速。但是由于我國實行醫療服務行業管理制度，各級政府衛生行政部門與醫療機構之間有著非常密切利益關系，衛生行政部門在醫療糾紛的調解過程中讓患者缺乏信任感、安全感[4]。衛生行政部門是醫療機構的上級主管部門，該解決機制難以實現人們追求的公平公正的基本價值訴求，難以為患者所信賴。

2.1.3 民事訴訟方式實踐中面臨難題

通過民事訴訟程序解決醫療糾紛需要經過嚴格的訴訟程序，耗時長、費用高，本應是糾紛解決的最終選擇，在當前成為醫療糾紛解決的主要方式。但是該解決方式在實踐中也面臨兩個難題。

第一，長期以來我國存在的患者是“弱勢群體”的思想觀念，導致醫方為求自保不愿履行告知義務。醫患雙方是平等的，雖然在醫學知識方面來講，患者是“弱勢群體”，但對于糾紛的處理來說其地位是平等的，醫方、患方的合法權益都應同樣受到保護[3]。長期以來很多法律界人士都秉持患者是弱者的觀念，在訴訟中患者受到諸多保護。受這種觀念的長期影響，醫生人人自危，不愿與患者進行充分溝通，并在診療過程中可能會過度強調治療存在的潛在風險，其后果不僅不利于疾病的治療，而且患者的知情權也將無法得到充分實現。同時因為診療活動的專業技術性相當強，醫生告知義務的履行在實踐中難以得到充分監督，因此其即使未充分履行對患者的告知義務，患者和監管人員也很難察覺。

第二，現行醫療損害鑒定制度不健全影響訴訟進程。法院解決醫療糾紛需要認定責任方，而責任方的認定往往需要對醫療損害進行鑒定。我國長期以來存在醫學會鑒定和司法鑒定兩種鑒定模式。醫學會進行的醫療事故責任鑒定具有濃厚的官方色彩，其所作出的鑒定結論是在醫學會的主導下進行的，并不是在法庭上由法官作出，不具有司法的嚴肅性，并且被群眾斥之為“老子鑒定兒子”、“醫醫相護”，缺少公信力；而司法鑒定機構作出的醫療過錯責任鑒定，醫療機構和醫務人員都不相信，因為作鑒定的人是法醫[5]。在《侵權責任法》中仍未對鑒定制度進行統一規定。最高人民法院于2010 年6 月30日頒發的《關于適用〈中華人民共和國侵權責任法〉若干問題的通知》（法發[2010]23號）對當前的鑒定制度亦沒有作出具體明確的規定，有些省市如江蘇、上海、北京等地的高級人民法院紛紛出臺司法解釋細化醫療損害鑒定制度。如江蘇省高級法院規定[6]醫療損害鑒定以醫學會鑒定為主；北京市高級法院規定[7]人民法院委托進行醫療損害責任過錯鑒定的，一般委托具有相應資質的鑒定機構組織鑒定。各地方法院雖然出臺了關于醫療損害鑒定制度的相關規定，但是由于當前國家層面相關法律規定的缺失，各地規定仍然難以超越雙軌制的囹圄，醫療損害鑒定制度難以在短期內得到統一和完善。

2.2 醫方履行告知義務的法律觀念不足

診療過程應是醫方告知患方同意的過程。醫師對患者詳細說明病情，并就應做的檢查和治療提供充分的信息，患者在充分理解知情后作出承諾，在沒有受到醫療強制的自由立場下，選擇檢查和治療方法，醫師應據此同意進行醫療行為[8]。一般而言，醫患之間是診療服務合同關系，醫方有義務為患者提供適當的醫療服務。而在診療過程中醫方對患者履行告知義務則為醫患合同的附隨義務，這是由醫療行為的特點決定的。

2.2.1 醫療行為的風險性要求醫方履行告知義務

診療過程中的風險包括診斷的風險和治療的風險。對形象進行分辨需要依賴于儀器的分辨率和人的經驗及被觀察對象的典型性，而儀器的分辨率是有限的，人的經驗和被觀察對象的典型性是不確定的，這些因素就會導致診斷的失誤[8]。診斷失誤在醫學上無法避免，而且，任何治療方案都會產生不良反應，但是受多種因素的影響，如病人個體差異、環境狀況等，實踐中醫生很難預知不良反應會發生在哪個具體患者身上。而一旦診斷失誤或發生不良反應，患者健康和生命都將可能受到嚴重侵害。患者是遭受可能發生侵害的主體，其當然有權利知道相關信息。

2.2.2 醫療行為本身的固有侵害性要求醫方履行告知義務

任何治療方案，即使是保守的藥物治療，都會不同程度對人體產生侵害。俗稱“是藥三分毒”是很有道理的。而這種侵害只能由被治療患者承擔，因此患者有權利對治療行為及其后果等相關問題知情。

2.2.3 醫療的專業技術性特點要求醫師履行告知義務

醫療活動專業技術性很強，未經過系統學習研究的人難以在短期內掌握相關知識，如果醫生不告知患者相關醫療信息，患者很難充分理解診療方案。鑒于上述原因，醫生應當在診療中告知患者有關疾病和治療的相關信息。而且如果醫生能夠充分履行告知義務，也會增強醫患之間的信任感，防止醫患間產生不必要的糾紛。

我國相關立法如《中華人民共和國執業醫師法》、《侵權責任法》等都對醫方告知義務進行了明確規定。因此在診療實踐中，衛生行政部門和醫療機構應通過多種方式提升醫生履行告知義務的法律意識，盡量避免實踐中患者認為醫生不能主動與其溝通，不愿向其較為詳盡解釋病情而產生的醫患矛盾。

2.3 現行醫療資源配置不均

醫療資源整合問題不僅僅是醫療系統內部的問題，更是關乎國家整體規劃的宏觀性問題，牽一發而動全身，解決的難度之大，存在問題之復雜，并非幾句話能夠理清。然而，由于合理規劃醫療資源是解決當前醫療資源配置不均，醫患矛盾頻發的根本性問題，因此本文不得不談。

當前我國醫療衛生事業發展的突出問題就是醫療資源配置不合理，大城市的大醫院集中了過多的高端醫療設備和優秀醫護人才，而其他區域優秀衛生資源則嚴重不足，尤其在基層這種狀況更為嚴峻。因此患者往往更為依賴大醫院，無論大病小病都希望到大醫院就診。長此則形成“馬太效應”，導致大城市和大醫院的優秀醫療資源更加集中，供需關系更為失衡，因此導致患者在大醫院就診需要付出的時間成本非常高，掛號、繳費、看病、取藥和住院等各方面都需要花費較多時間和精力，而真正的就診過程往往只有幾分鐘，患者的心理落差可想而知，因此診療效果稍不如意，患者就會失望之極，遷怒于醫院。同時醫生由于負擔重、壓力大，不但無法與患者進行充分的溝通，而且也會有一些不冷靜的情緒，這些都會導致醫患關系緊張。

3 保障診療過程中患者知情權的建議

3.1 完善醫患糾紛解決機制

不斷完善醫患糾紛解決機制，是解決醫患沖突的重要舉措。而完善訴訟外解決機制，將更多醫患糾紛納入非訴軌道予以解決，是緩解當前醫患矛盾愈演愈烈的有效途徑。自20 世紀70年代開始，由于訴訟爆炸、訴訟文化轉變和民眾法律意識的提高，ADR （世界各國關于訴訟外糾紛解決機制的簡稱）運動在世界范圍開始興起并逐漸形成趨勢[9]。

訴訟外解決機制中的第三方調解機制，因其不但可以緩解醫療機構的應訴壓力，減輕法院工作負擔，還具有高效、快速、靈活的特點而受到關注。為取得醫患雙方的信任，設立的第三方調解機構應當在制度設計上能最大程度保證調解人員的中立性和公正性。同時，醫療糾紛具有極強的專業性，涉及到醫學和法學兩方面的專業知識，所以，第三方調解機構在組成人員的要求上應當由受過專業培訓并取得了人民調解員資格的醫學、法學和心理學專業的專職人員組成，才能更好地提高該機構解決糾紛的能力[10]。例如在德國，醫療事故發生后，當事人可以向一個叫作“醫療事故調解處”的機構求助。調解處是一個獨立的機構，專門負責醫療事故庭外解決的機構，由各州的醫生協會單獨或者幾個州的醫生協會聯合設立[11]。

3.2 加強監管，促使醫務人員承擔告知義務

信息在醫患之間傳遞的阻隔和不對稱是醫療服務市場的普遍特征，它直接影響醫患信任的建立和患者對醫療效果的評價[12]。因此實踐中患者需要醫方充分告知其相關診療信息，患者只有在充分獲知相關信息的前提下，才能適當行使其知情權。因此應當建立多層面的監管制度，保障醫方充分告知患者信息。

3.2.1 醫療機構內部建立評價制度

就診患者可以對醫生的告知行為進行評價，評價結果作為醫生晉升的考核因素。該制度的實施迫使醫生充分履行告知義務，有助于和諧醫患關系的建立，長此以往將有利于減少醫患矛盾，因此對醫療機構而言投入少受益大。

3.2.2 衛生行政部門應及時了解患者意見

衛生行政部門可通過網絡、電話等形式設立患者對醫院的意見反饋途徑，通過定期對各大醫院進行監督檢查，促使醫院各項制度不斷革新，為患者提供更好的服務。

3.3 整合現有醫療資源，緩解醫患壓力

3.3.1 充分利用、發掘現有醫療資源

醫療機構應不斷完善醫院內部管理機制。在現有醫療資源尚未整合的情形下，醫療機構應不斷完善醫院內部管理制度，制定科學規范有效的管理規范體系，充分挖掘現有潛力。通過宣傳教育和獎勵等激勵方式，基于方便患者的原則，不斷提升醫療機構的服務質量和服務態度，改進服務方式，實現和諧醫患關系，在外部醫療資源不變的前提下，實現效益最大化。

加強人員隊伍建設，通過培訓和聘任機制提升人員技術水平和服務質量。對于醫療機構現有醫務人員，醫院應邀請專業領域的優秀技術人才為其開展定期培訓，并嚴格培訓考核方式；也可以選派專業人士到上級醫院開展技術交流和學習，接受上級醫院的技術指導，與上級醫院建立穩定的合作關系。同時，醫療機構應確定有針對性的聘用計劃，實施人才引進，補充優秀的專業技術人員充實到醫院第一線崗位。

3.3.2 發展全科醫學，緩解上級醫院就診壓力

當前在我國，社會及醫療行業內部對全科醫療尚未形成足夠重視，對全科醫生還未給予應有的尊重，普遍認為全科醫療是次等醫療，全科醫生缺乏專業技術性。其實在國外，全科醫生是國家初級醫療衛生服務的提供者，社會地位很高。在許多發達國家，如英國、美國、澳大利亞等國，病人一般需經過全科醫生的轉診才能到上級醫療機構就診，全科醫生是居民健康的“守門人”。因此應不斷通過輿論宣傳和政策導向，增強社會對于全科醫生職位的認知和認同。

3.3.3 政府加強區域規劃，整合醫療資源

各級政府應當根據本區域內的人口分布、疾病譜、各級醫療機構整體情況等因素調控醫療資源，合理調整、新增綜合醫院和專業醫院的分布，保障民眾的就醫需求。同時放開并鼓勵優勢民營醫院準入，鼓勵社會資本進入，通過市場機制對醫療資源進行有效調控，使優質民營醫院快速成長，以緩解三甲醫院壓力。

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