基于PDCA循環的醫德醫風考評信息系統建設與應用

傅桂芬，梁惠娟，莫 云，李大興，黃悅昌，全 鍵，李 恒，黃薔薇，覃婷婷，林 華

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

● 衛生信息 ●

基于PDCA循環的醫德醫風考評信息系統建設與應用

傅桂芬，梁惠娟，莫 云，李大興，黃悅昌，全 鍵，李 恒，黃薔薇，覃婷婷，林 華

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

構建科學、全面和可行的考評信息系統是抓好醫德醫風建設的關鍵環節。通過建立醫德醫風檔案數據庫及管理信息系統，引進PDCA循環管理模式，有助于改進和提高醫德醫風建設水平，實現對醫德醫風建設全程的科學控制，推動醫德醫風建設長效機制的形成。

PDCA循環；醫德醫風；信息系統

醫德醫風是醫院的社會形象、管理水平和醫療質量的反映，是醫務人員職業道德的根本體現。加強醫德醫風建設，是實現醫院自身可持續發展的需要，也是建設和諧社會的重要保證。要抓好醫德醫風建設，必須借助現代信息手段，建立醫德醫風檔案數據庫及管理信息系統，從而提高醫德醫風考評的科學性、系統性、可操作性，并為醫院施行全面績效管理提供基礎數據。由于醫德醫風建設具有長期性、復雜性等特點，因此，有必要引進PDCA循環管理模式，不斷完善醫德醫風考評信息系統，為醫院建立醫德醫風長效機制提供有力保障。

1 建立醫德醫風考評信息系統的重要意義

建立醫德醫風檔案數據庫及管理信息系統，并通過PDCA 循環不斷完善是醫德醫風建設的發展方向，使醫德醫風管理在信息化的基礎上考評數據更準確、更及時、更完善，為醫院管理提供更可靠的數據[1]。

1.1 是醫德醫風考評工作管理科學化的必然趨勢

科學、合理設計醫德醫風考評指標，并在此基礎上建立醫德醫風檔案數據庫及管理信息系統，取代人工發放紙質問卷、收集匯總的繁瑣考評模式，實現醫務人員醫德醫風考評管理信息化，能夠準確分析和統計醫院、各科室、各類人員及個人的考評內容和評分情況，逐年積累，形成個人醫德醫風檔案，為個人的聘任、晉升、評優評先和獎罰提供更科學、更先進、更方便、更準確的依據，提升了醫院醫德醫風建設的質量和效率，是推進醫德醫風考評工作向科學化邁進的必然趨勢。

1.2 實現考評工作從“無形”變為“有形”

在尚未建立醫德醫風考評系統之前，醫德醫風的考評工作通常處于“模糊”狀態，無法直觀反映各科室和個人的醫德醫風狀況。建立較為科學、完善的考評指標體系后，通過賦予不同的考評指標以具體的分值，按一定規則對醫德醫風進行量化記入個人的醫德醫風檔案數據庫，從而實現醫德醫風考評的“量化”和“細化”管理，使考評工作從“模糊”和“無形”考評轉化為“硬指標”及“有形”考評，在保證醫德醫風考評的全面、公開和公正的同時，促進了醫德考評逐步走向制度化、科學化、規范化管理。

1.3 有助于提高醫務人員職業道德自律意識

通過建立一套科學的考評系統，使醫德醫風考評工作有計劃、有組織地進行并納入績效考評范疇，從而不斷增強醫務人員對自己行為的社會道德責任感，促進醫務人員自我道德意識的覺醒。同時，通過科學考評，有利于醫務人員在考評工作中發現差距和缺點，增強醫務人員相互之間的監督意識和追求上進的進取心。此外，對考評結果制定相應的約束機制，使醫務人員自覺地重視自身的醫德醫風建設，從而不斷提高醫務人員的整體素質，推進醫院醫德醫風建設。

2 基于PDCA循環的醫德醫風考評系統建立與應用

PDCA循環是由美國質量管理專家戴明博士首先提出的，所以也叫“戴明環”。PDCA是四個英語單詞Plan、Do、Check、Action的第一個字母。P代表計劃，D代表實施，C代表檢查，A代表處理。PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。隨著PDCA循環的不停運轉，原有的質量問題解決了又會產生新的問題，問題不斷產生而又不斷解決，如此循環不止，這就是管理循環不斷前進的過程，也是質量管理工作必須堅持的科學方法。PDCA循環運轉時，一般具有以下特點：一是PDCA循環是大環套小環，一環扣一環，小環保大環，推動大循環；二是PDCA循環每轉動一次就提高一步；三是PDCA循環是綜合性的循環[2]。

2.1 P（Plan）——計劃階段

計劃階段是根據醫德醫風考評的要求，明確考評系統要達到的目標以及建立考評系統所需過程及其順序關系。因此，首先要制訂醫德醫風考評系統建立與應用計劃，其次是建立醫德醫風考評指標體系。

2.1.1 制訂醫德醫風考評系統建立與應用計劃

制訂醫德醫風考評系統項目計劃是系統建立與應用工作的第一步。由于系統涉及醫療、護理、科研、教學、藥學、行政、黨團、監察等眾多部門，所以，必須制訂一個科學、可行及合理的項目計劃，以便在整個系統建立與應用過程中及時發現問題，糾正問題，確保項目嚴格按照計劃執行。

醫德醫風考評系統建立與應用項目計劃應包括以下內容：①整個項目需劃分的各個實施階段；②每個階段的工作內容及重點任務；③完成每個階段工作和任務所需的人力、資源條件、時間期限；④每個階段的成果形式；⑤項目實施過程中有關風險、困難和其他不可預見問題等的處理機制；⑥各工作小組之間的組織、協調關系等。

制訂計劃是確保項目順利實施的一個最好的手段，但并不意味著制訂了一個好的項目計劃，就可以成功的完成項目，畢竟項目涉及到眾多的因素。因此，首先需要對項目進行分解，細化工作任務、明確責任人、任務起止時間；其次是根據項目具體情況，將項目成員劃分成不同的項目小組，比如評價指標體系小組、軟件開發小組、系統實施小組等，各個小組還應分別制訂小組計劃；第三，為保證計劃的科學合理，計劃制訂時要引入評審機制。

2.1.2 建立醫德醫風考核指標體系

2.1.2.1 明確建立指標體系的目標

通過建立一套科學、規范、可操作性強及靈活有效的醫德醫風考評指標體系，客觀地將醫德評價標準細化到醫務人員的每一個具體行為，不斷提高醫德醫風管理的科學性、系統性和合理性，并通過在此基礎上建立的醫德醫風檔案數據庫，充分進行數據挖掘，為醫德醫風的定量評價提供實踐基礎，為醫院全面施行績效管理提供有效的基礎平臺和數據。

2.1.2.2 確定指標體系設計的依據及原則

醫德醫風考核指標體系建立的依據是：2007年國家衛生部發布的《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見(試行)》，2011年國家衛生部發布的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》，醫療機構和醫務人員“五條禁令”、“五不準”以及本單位相關考核規定。為了建立一套高效靈敏的醫德醫風考評指標體系，應遵循以下幾個原則[3]：一是規范性原則，即指標體系應盡量使用規范化的術語，并盡可能與國際慣例接軌；二是重要性原則，即在考評指標的選取時應當優先選擇對醫德醫風評價影響較為重要的指標；三是綜合性原則，即在考評指標的確定過程中，應遵循簡單、概括的要求，確保考評指標具有高度的概括性；四是互補性原則，即指標體系內各指標能相互聯系和補充，能客觀全面地反映各類醫務人員的實際情況；五是特殊性原則，即考評指標體系的設計必須符合醫院及具體醫務人員的實際情況，體現一定的靈活性。

2.1.2.3 建立考評指標體系

首先是對考評指標體系進行規劃，由于醫德醫風考評指標體系涉及醫院、科室、醫務人員、病人及社會等多因素。因此在設計考評指標體系時，必須根據系統規劃要求，把整個醫德醫風考評活動落實到每一個部門及個人，并且與相關部門及個人的日常工作有機地結合起來，同時，還要形成相對完善的責、權、利對等關系，確保考評工作的嚴格執行和考核工作的科學性、有效性。其次是評價指標體系設計，應根據涉及醫德醫風考評的相關文件、規定和程序，把事關醫德醫風的全部內容進行細化，然后進行分類，形成若干大類目及若干小類目。第三是條目的選擇及確定，為了保證評價體系更具科學性、可行性，需要將擬定為考評指標的條目以會議的方式分別向專家組成員進行征詢，請專家組成員提交意見；經過幾次反復征詢和反饋，在專家組成員意見逐步趨于統一的基礎上進行集中，最后獲得具有較高準確率的集體認可的條目。以廣西壯族自治區人民醫院為例，舊版的醫德醫風考評指標體系設置內容較籠統，操作性不夠強，經過征求意見和專家組討論，對考評指標進行了修改完善，每個大項均設立基礎分，再根據實際情況設立加分和扣減分項目，同時對原有的項目進行優化，最后形成了2013年醫務人員醫德考評指標。第四是條目權重大小（即分值多少）的確定。合理確定考評指標條目的權重（分值）是保證評價效果的關鍵，為了確定考評結果的客觀性，必須通過專家咨詢法及層次分析法[4]對各條目的權重進行確定。同時，為了保證考核的全面性，考核內容涵蓋學習培訓、表揚情況、批評投訴、醫學倫理、法律法規、禮儀規范等。此外，考慮到醫德醫風評價的合理性，經過征求意見，廣西壯族自治區人民醫院將正在實行的考評指標評分設立了基礎分（80分）、獎勵分（不限）和扣減分（不限），即保證了參加醫德醫風考評的每一位醫務人員只要按照醫德醫風相關文件、規定要求履行職責均達到基礎分值，對表現優秀的予以加分，對違反規定的予以扣分，真正達到激勵先進，促進中間，鞭策后進的目的。

2.2 D（Do）——執行階段

2.2.1 系統設計

2.2.1.1 系統規劃

系統規劃必須考慮到醫德醫風考評的組織管理、考評制度、考評標準、實施方法、數據的統計與應用等方面。整個系統可規劃為應用層、業務層和數據層三層體系結構。以廣西壯族自治區人民醫院的考評信息系統為例，數據層包括的功能模塊有：個人自評、本科室考評、職能科室審核考評、醫院總評；業務層包括的功能模塊有：基礎數據維護、權限設置、時間分數限制、職能日常業務管理、科室考評特殊通道；應用層包括的功能模塊有：報表統計、系統提示。系統采用的數據庫平臺為oracle（10.2.0.4），編程環境為Visual Studio 2010，主要開發語言為C#、JavaScript，整個系統采用B/S架構。

2.2.1.2 數據表（庫）設計

數據表（庫）是按照一定的數據結構來組織、存儲和管理數據的集合。建立醫德醫風檔案數據庫是實施醫德醫風考評工作的基礎。廣西壯族自治區人民醫院醫德醫風考評系統的數據表主要分為基礎數據表和業務數據表。基礎數據表包含員工信息表、科室信息表、指標項目信息表、項目信息維護表、功能菜單表、用戶名密碼信息表、預警分數表、上報時間信息表、醫院匯總權限設置表、科室考評設置表等，業務數據表包含：個人考評結果評分統計表、科室考評結果評分統計表、職能審核考評統計表、科室考評提交信息表、個人自評表、科室考評表、職能審核考評表、醫院總評表、職能日常業務信息表等。

2.2.2 系統運行

考評系統設計完成后，需要進行測試和試運行，然后進行評審驗收，通過驗收后即可投入正式運行。廣西壯族自治區人民醫院在正式啟用計算機管理系統進行醫德醫風考評時，為了使各部門和個人準確使用軟件，專門下發了《關于運用計算機網絡在全院醫務人員中實行2013年度逐級醫德考評的通知》，通知中明確了“個人自評—科室考評—職能科室審核考評—醫院總評”的逐級考核評價模式，考評結果的具體界定和運用。除此之外，為確保部門和個人充分了解各考評指標的含義并準確進行自評和考評，還針對醫務人員個人自評、科室考評和職能科室審核考評分別編制了《醫德醫風考評系統使用手冊》。

2.3 C（Check）——檢查階段

檢查階段是 PDCA 循環的關鍵階段，主要是檢查計劃的執行效果。通過個人自評—科室考評—職能科室審核考評—醫院總評，將執行結果與預定目標進行對比，檢查考評系統的科學性和可行性。在醫德醫風考評系統運行過程中，如出現矛盾和錯誤時，應立即對其進行鑒別、標識和記錄，并評定矛盾和錯誤產生的影響程度，經有關授權人員批準，及時采取措施進行糾正或彌補，防止矛盾和錯誤的再次出現。

檢查醫德醫風考評系統的科學性和可靠性，可采取兩種方式，一種是對考評結果進行評估，將考評的等次即“優秀”、“良好”、“一般”和“較差”相應人數進行比例統計，如果中間層次（“良好”和“一般”）的人數占大部分，其次為“優秀”人數，最少為“較差”人數，則表明系統的設計是科學的，如果“優秀”和“較差”人數超出預定比例，則表明系統設計有偏差，必須進行修正。另一種是經過一輪考評之后，分別選取考評結果中不同等次的代表進行座談，聽取他們對考評系統設計的意見及建議，集中他們的意見后交專家組進行討論，最后形成對系統的修改建議。

2.4 A（Action）——處理階段

處理階段主要是采取措施持續改進階段。通過收集和分析各方面的評價和檢查的結果，依次整理出影響醫德醫風考評系統的有關數據，并從影響系統科學性和可靠性的諸多因素中選取關鍵性的因素，通過分析研究，對存在的問題加以歸納整理，記錄備案，防止同樣的錯誤再次發生。通過總結分析，把成功的經驗和存在的不足作為下一循環的動力和依據。

處理階段主要包括兩個關鍵步驟：一是制定糾正措施與預防措施，在檢查階段的數據分析及意見反饋的基礎上，應針對不適合和潛在錯誤的原因和數據分析結果，有針對性地制定糾正措施與預防措施，以防止類似問題再次發生。二是考評系統的完善，針對前述各階段發現的問題和信息反饋結果，根據PDCA循環方法對考評系統進行持續改進，并結合醫德醫風考評方案要求進行修改完善。對于一些目前難以解決的問題或新發現的問題可作為遺留問題轉入下一個PDCA循環之中，繼續按照PDCA循環方法實施上述程序和步驟，確保每一次PDCA循環都解決一批實際問題，取得實質性的進步和效果。通過這種方法，使醫德醫風考評系統的改進和管理工作質量的提高真正成為一個持續的、永不停滯的過程。

3 討論

3.1 建立一套科學的醫德醫風考評指標體系

科學的醫德醫風考評指標體系必須能綜合地反映醫院開展醫德醫風建設的主要內涵和基本特征，綜合考慮到醫院臨床科室與職能科室、醫務人員與行政人員、醫生與護士、醫務人員與患者等各個方面的工作特點。此外，考評指標體系應力爭做到科學、可行、可比。對于臨床醫務人員而言，考評指標應具有一定的導向和規范作用，能夠引導臨床醫務人員診療過程中注重個人言行，充分處理好與患者及家屬的關系，切實重視醫院醫德醫風建設；對于職能部門而言，應從考評指標體系所反映的數據中挖掘信息，為相關管理部門作出決策提供參考依據；對于管理者而言，應從考評指標體系所反映的數據中，隨時了解醫院醫德醫風動態，采取有效措施確保醫院醫德醫風建設處于良好狀態。同時，醫德醫風考評指標的建立必須充分考慮患者及其家屬和社會各界對醫務人員醫療行為或醫療活動的道德評價因素。此外，建立醫德醫風考評指標體系必須加強調研，應采取多種渠道和方式與醫務人員座談交流，了解他們對醫德考評的看法，廣泛聽取意見和建議，使醫德醫風指標體系設立更貼近實際，更趨于完善。

3.2 注重對系統考評結果的反饋和運用

建立醫德醫風考評系統的最終目的是應用—促進醫院醫德醫風的改進。因此，必須注重對每次考核結果的反饋。一是向被考評者提供反饋，讓醫務人員了解考評結果情況，以此增進共識、減少誤解和猜疑；二是向考評者提供反饋，以幫助他們提高考評技能，不斷提高考評的準確性、公正性。考評結果一旦經過單位認定，就必須嚴格執行考評規定，比如應用于薪酬調整、崗位調配、職位升遷、職稱評聘、激勵等，使醫德醫風考評工作更具說服力。而且，考評結果的正確、有效運用，也會提高醫務人員對考評工作的重視，使醫務人員時刻注重日常的行為規范，進而不斷提高醫院整體醫德醫風建設水平。

3.3 加強對考評工作的宣傳和監督落實

醫德醫風建設涉及范圍廣，具有長期性、復雜性等特點，而且在醫德醫風考評中，相關數據、信息資料的來源涉及管理部門較多。因此，必須加強對考評工作的宣傳，使全體醫務人員和管理者對考評系統的應用達成共識，避免認識不一而造成理解偏差，影響評價結果的真實性。此外，為確保醫德醫風考評工作的嚴肅性，必須加強對考評工作的監督，要明確科室在醫德醫風考評中的責任，落實科室主任具體職責，敦促其按照考評系統做好相關信息、原始資料的日常搜集和記錄工作，嚴格按考評規定對本科醫務人員進行評價。醫院層面要加強對考評結果的監督和檢查，堅持不定期開展行風查房、滿意度調查、回訪出院病人、投訴意見受理等多項監督管理工作，聽取患者及家屬和社會各界對科室、醫務人員的評價，讓考評工作更具全面性。

綜上所述，在應用PDCA循環構建醫德醫風考評系統的實踐中，應遵循醫德醫風建設的規律，注重動態管理和不斷創新，避免因為PDCA循環機制形成“還有下一次機會”的慣性思維而導致機械重復和模式化。借鑒PDCA循環建立醫德醫風考評系統，應著眼于能夠及時解決存在的問題，加強糾偏、改進和提高功能，實現對醫德醫風建設全程的科學控制，形成推動醫德醫風建設的長效機制。

[1]傅桂芬.醫德醫風信息系統管理的現狀[J].中國實用醫藥,2012,7(17):261-262.

[2] 程國平,袁付禮.質量管理學[M].武漢：武漢理工大學出版社,2011.

[3] 衛 明,張士軍.基于PDCA的軍隊院校科研項目管理評價指標體系研究[J].項目管理技術,2010,(8):23-26.

(本文編輯：楊紅梅)

Information system construction and application of medical ethics examination based on PDCA cycle

FU Gui-fen, LIANG Hui-juan, MO Yun, LI Da-xing, HUANG Yue-chang, QUAN Jian, LI Heng, HUANG Qiang-wei, QIN Ting-ting, LIN Hua

(The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning Guangxi 530021,China)

The key link of making great efforts to medical ethics examination construction is that build scientific, comprehensive and feasible examination information system. Introduces PDCA cycle management model through establishing medical ethics file database and management information system. It is conductive to improve and increase medical ethics construction level, so as to carry out scientific control to the full-course of medical ethics construction, promote the formation of long-term mechanism of medical ethics construction.

PDCA cycle, medical ethics, information system

R058；R192

A

1003-2800（2014）11-0697-04

2014-07024

廣西衛生廳自籌經費科研課題（桂衛Z2012325）

傅桂芬（1964-），女，黑龍江慶安人，研究生，主任護師，主要從事衛生事業管理、護理管理等方面研究。