循證醫學教學模式在兒科研究生培養中的應用

肖群文，賀湘英，熊晶晶，齊志業，李 琪

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

循證醫學教學模式在兒科研究生培養中的應用

肖群文，賀湘英，熊晶晶，齊志業，李 琪

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

在兒科研究生培養中運用循證醫學教學模式，以學生為主導，根據臨床工作學習中遇到的情況提出問題，檢索有價值的相關文獻，總結出解決問題的證據。教師引導學生主動思考，評價證據的正確性、科學性和適用性，最終把這些科學證據用于解決臨床實際問題。該教學模式可使學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法，提高了專業醫學生的臨床思維能力、創新能力及終身自我教育能力，使專業研究生畢業時具有解決臨床實際問題、自主學習和提升的能力。

循證醫學；兒科；研究生培養

循證醫學是一種新的醫學實踐模式，其核心是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合，它給臨床提供了極有價值的啟示，是現代臨床醫學教育發展的必然趨勢。在兒科研究生培養教學中引入循證醫學理念、原則和方法，為兒科專業人才的培養提供了一種新的模式。

1 循證醫學概念及教學模式

1.1 循證醫學概念

循證醫學(evidence based medicine, EBM)概念最初于 20 世紀 80 年代，由加拿大 McMaster 大學醫學院 Sackett領導的小組提出，EBM是專業技能、臨床經驗與研究結果的結合，目的是要貫徹自我學習與終身學習的觀念[1]。1992年在JAMA雜志發表的一篇文章中，將循證醫學明確定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，結合臨床醫生的個人專業技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出患者的治療方案”[2-3]。循證醫學的基本含義是科學的評價和應用研究成果來為臨床決策提供依據。其本質是一切以患者為中心，強調醫療決策的制定應遵循和應用科學證據，同時結合臨床專業知識技能及病人的需求。EBM 要求醫生在為病人診療中, 應積極尋找證據，科學評估，綜合分析，準確地將本專業最新研究成果應用于臨床工作中，以解決實際問題，為每位患者制定出個體化及最佳的醫療決策[4]，這既是對傳統醫學模式的挑戰，也是兩者的根本不同之處。在患者的診療過程中自覺運用EBM,也是現代醫學對醫師素質的要求之一，是科學及社會進步的體現。

1.2 循證醫學教學模式

隨著醫學日新月異的發展，傳統灌注式教育的不足日漸明顯，這種經驗式的教育方法已不能適應醫學發展的需求。循證醫學教學模式的提出，使醫學生變被動學習為主動學習，可培養他們的臨床創造能力、創新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學模式可在對基本知識、基本技能進行理論教學的基礎上，結合具體病例，提出問題，針對提出的問題尋找科學的證據來解決問題，從而樹立醫學生嚴謹、科學、求實的工作作風。從基本的理論教學到病例討論，最后回到臨床解決實際問題，既增加了學生的學習興趣，也提高了臨床教學的效果，達到了很好的實踐教學目的。醫學生的培養，是對高素質人才的培養，其要求是非常嚴格的。目前, 許多國家都在探索適應醫學發展的教學模式和實施方法, 強調循證醫學和以問題為基礎的自我教育式的學習方式。結合我國目前醫學生教育的發展現狀及兒科專業特點, 在兒科研究生臨床學習階段引入 EBM教育是可行的, 其教學過程主要包括 4個步驟: ⑴ 根據處理病人時遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據；⑵ 檢索回答相關問題的文獻，即如何發現證據；⑶ 迅速評價所找到證據的科學性、適用性和準確性；⑷ 把這些證據有效用于解決臨床實際問題，即用這些證據做什么。這4個步驟概括了循證醫學教育模式的特色和創新之處，是該教學模式的精髓所在, 順應了臨床教育的發展趨勢。

2 循證醫學教學在兒科研究生培養中的應用

2.1 在兒科領域應用循證醫學的必要性

兒童時期是人生的基礎階段。兒科學是一門特殊的臨床醫學學科, 其特殊性主要表現在兒童年齡及個體差異都非常大, 不能用同一標準去衡量每一個兒童的健康和疾病狀態。兒科疾病特點是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時、處理不當則會錯失搶救時機，造成難以挽回的后果。因此兒科醫師不僅要有豐富的跨專業的臨床經驗，同時更應具有良好的臨床思維和不斷更新的專業知識及技能。隨著社會進步及醫學的發展，醫學模式的轉化是不可避免的，也是醫學變革的主流。循證醫學是評估醫學實踐的重要手段，在兒科專業人才的教學培養中應用循證醫學原理，使教、研、學一體化，有助于培養復合型人才，促進學科發展。

2.2 在兒科研究生培養中采用循證醫學教育的意義

兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能, 但他們缺乏足夠的臨床經驗和應變能力, 因此在教學過程中，需引導他們掌握正確學習方法、不斷總結, 才能迅速提高診療水平。這就要求每一個兒科專業研究生必須不斷學習醫學知識，大量閱讀專業最新文獻及診治指南,從而用更科學、準確的臨床證據來指導患者的診治, 不斷積累經驗，才能成為一名合格的兒科醫師，而循證醫學教育模式為醫學研究生的培養提供了一種新的思路,彌補了傳統醫學教育模式的不足[5]。

兒科研究生在本科學習階段都受過正規系統的醫學教育, 積累了一定專業知識及技能，同時具備一定的英語水平和文獻檢索能力，但他們對循證醫學的理論比較陌生。傳統的臨床教學中, 帶教老師往往只依據教科書或自身臨床經驗為依據指導他們去處理病人，而醫學專業技能的培養，不是單純的理論或臨床經驗的堆積。所以在醫學研究生專業學習中采用循證醫學教學模式可以將理論知識、臨床經驗與科學證據相結合來為患者作出最佳診療，使醫學生具備科學的臨床思維和扎實的專業技能，為今后的住院醫生規范化培訓打下良好基礎，更是為他們成長為一名合格的兒科醫師創造有利的條件。

此外，EBM強調一切以病人為中心, 尊重病人的價值和愿望, 充分體現了良好醫德醫風的基本要求，可培養學生以病人為主的人本主義思想。在循證醫學中，醫生有義務將診療方案及制定該方案的證據如實告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權及選擇權。這對醫學生確立醫患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關鍵，這也是醫學生人文教育的重要部分，是研究生專業素質培養不可或缺的部分。

2.3 循證醫學教育模式在兒科研究生培養中的實施

那么，在兒科研究生的培養過程中，如何實施循證醫學教學模式呢？醫學研究生進入臨床實習后，邁出了他們專科醫師職業生涯的第一步，研究生不僅要在上級醫師的指導下逐漸熟悉臨床工作流程, 親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理, 還要將課堂所學的理論知識合理應用于臨床，完成理論聯系實際的過渡，因此他們每天都會面臨許多臨床實際問題。各級帶教老師不僅要定期給研究生講課，進行基礎及最新的專業知識培訓，還要帶領研究生進行日常查房、疑難病例討論及教學查房。教學中，教師一定要自覺應用循證醫學的理念，采用以問題為中心的學習方式，充分調動學生探討及解決問題的興趣，提高學習主動性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時，也培養了他們的臨床思維及創新能力。從而真正體現了循證醫學利用科學證據解決實際問題的優勢所在。

循證醫學教育模式的實施，應在研究生進入兒科臨床工作階段即開始進行，在他們熟悉科室工作環境及流程之后，就應安排有循證醫學教學經驗的高年資醫師對學生進行相關知識講座, 讓他們充分認識到該醫學模式的特點及其對日常臨床工作的重要性。在平時臨床帶教中除直接傳授經過 EBM 驗證的知識外, 應鼓勵和引導研究生不斷閱讀國內外級別高、有價值的專業醫學文獻及疾病診治指南, 并對這些資料進行科學分析，從社會、經濟、倫理的角度評價其可行性。培養他們進行循證醫學實踐及對專業的學習興趣。 針對臨床典型疑難病例科室可進行集體交流，由主管住院醫師帶領研究生詳細詢問病史，搜集并總結第一手的臨床資料，結合病例特點綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關的書籍和文獻資料來解決問題，做出有理有據的臨床診斷，同時對相關疾病進行鑒別診斷，最后是診療計劃的制定、預后判斷。上級醫師指導整個過程并進行總結，同時介紹一些專業前沿知識，針對具體病例提出一些有科學依據的新觀點，以拓寬學生的知識面，培養他們的科研意識和創新能力。

2.4 循證醫學教育模式的應用效果評價

傳統的醫學模式，知識的傳授以教師為主導。特別是專業研究生進入臨床后，由于經驗不足，故對患者的診斷、治療措施均以教師的意見為主，學生缺乏思考，創新思維能力及學習主動性不足，而教師忙于應付臨床日常工作，對患者的處理往往以臨床經驗為主，知識更新不夠。通過循證醫學教學模式在兒科研究生培養中的應用證實，EBM可將專業外語、文獻檢索與兒科臨床實踐相結合，醫學生能夠運用更多的現代科學技術獲取更有價值的新知識、新技術。這種啟發式和誘導式的教學方法可提高學生批判性思維能力和學習興趣，培養他們的創新精神和創造能力。在這種教學模式下，教師也必須不斷查閱相關文獻，進行知識更新，提高自己的教學水平，從而促進教學從經驗型向科學型的轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。當然，在該教學模式的應用過程中，由于臨床工作繁忙，部分教師對網絡技術及循證醫學教學模式不夠熟悉，一些學生英文水平及文獻檢索能力不足，故使該教學模式在學生中的實施效果受到了一定的影響。在今后的教學工作中，將不斷地對教師隊伍進行相關培訓，對醫學生強化計算機、外文及文獻檢索能力的培養，讓循證醫學理念貫穿于臨床教學中，理論聯系實踐，探索出更能適應學科發展的專業人才培養模式。

綜上所述，EBM教育強調學生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料, 并能運用 EBM的標準客觀地評價其正確性、實用性[6]。因此，采用 EBM教學模式能擴展醫學生的知識面，培養良好的臨床思維能力，為科研意識創新能力的培養及臨床診療技能的提高打下基礎。EBM教學模式將對培養高素質的醫學人才產生重大的影響。

[1] 吳 斌,陳曉冰,游紹開.兒科循證醫學[J].國外醫學兒科分冊,2001,28(3）:161-163.

[2] EVIDENCE-BASED MEDICINE WORING GROUP.Evidence-Based Medicine:A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA.1992,268:2420-2425.

[3] SACKETT D L,ROSENBERG W M,GRAY J A,et a1.Evidence based medicine: What it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312 (7023):71-72.

[4] 周 娟,唐雪梅,張 宇.循證醫學對兒科臨床教學的意義[J].西北醫學教育,2012,20(1):200-203.

[5] 李曉輝,張劍白,于 濱,等.用循證醫學思想指導兒科臨床實習教學[J].醫學教育探索,2008,7(1):37-38.

[6] 徐米清,陶 怡,黃文輝.在臨床教學中培養醫學生循證醫學思維的探索[J].醫學教育探索,2006,5(5):454-455.

(本文編輯：楊紅梅)

R197.323.6

A

1003-2800（2014）11-0717-02

2014-09-11

肖群文（1975-），女，回族，云南人，碩士，副主任醫師，主要從事兒童重癥及腎臟疾病方面的研究。