北京市助理全科醫師臨床培訓基地的現狀與思考

陳 靜，王艷榮，柴 濤

（首都醫科大學潞河教學醫院，北京 101149）

北京市助理全科醫師臨床培訓基地的現狀與思考

陳 靜，王艷榮，柴 濤

（首都醫科大學潞河教學醫院，北京 101149）

就北京市助理全科醫師培養的現狀和培訓開展一年來面臨的問題進行討論，并提出對策，以期改進培訓工作，提高培訓質量。

北京市；助理全科醫師培訓；臨床培訓基地

為了深入貫徹醫藥衛生體制改革，國務院于2011年7月頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》[1]，其中明確指出，未來我國的全科醫生培養方式將統一規范為“5+3”的模式。同時也指出，為解決當前基層急需全科醫生與全科醫生規范化培養周期較長之間的矛盾，近期應通過多種渠道培養合格的全科醫生，其中包括“3+2”模式，即三年制臨床醫學專科畢業生，在國家認定的培養基地經過2年臨床技能和公共衛生知識培訓合格并取得執業助理醫師資格后，注冊為助理全科醫師。基于這一指導意見，北京市在2013年2月17日正式啟動首批“3+2”助理全科醫師培訓工作。現將我院作為臨床培訓基地在培訓過程中面臨的問題及對培訓工作的一些思考總結如下。

1 現狀

首都醫科大學作為北京市助理全科醫師培訓工作項目牽頭單位，創新性地實行規范化培訓與學歷教育并軌模式。主要培養內容包括專業理論課程、臨床輪轉、基層實踐、醫學基礎課程與英語4個部分。學員完成規定的培養內容，考核合格，通過規范化培訓資格審核、本科畢業資格審核后，可獲得助理全科醫師規范化培訓合格證書和本科畢業證書。

1.1 培訓人員特點

北京市首批122名學員均為2012屆三年制臨床醫學專業應屆畢業生，年齡21～23歲。在進入規范化培訓前，學員需通過北京市成人高考的統一考試。與五年制臨床醫學專業畢業生比較，其專業基礎知識、臨床技能水平相對薄弱；學習主動性和自主學習能力稍差，英語水平偏低，無一人通過北京市公共英語三級考試。雖然在校期間開設全科醫學概論的考查課共27學時，在進入臨床培訓基地前又經過了為期2周的全科醫學基本理論與職業理念理論課程培訓，但因為沒有系統的全科醫學學習、工作背景，學員們對未來從事的全科醫療服務模式概念模糊。

1.2 臨床培訓基地

首批7個臨床培訓基地均為北京市遠郊區縣的區域醫療中心，其中二級甲等綜合性醫院4個，三級綜合性醫院3個。所有醫院的床位數、科室設置、病源病種、師資隊伍、教學基本設施和組織機構等均達到首都醫科大學“3+2”培訓基地建設標準。每個臨床基地綁定區域內2～3個社區衛生服務中心作為基層實踐基地，基層實踐基地均達到首都醫科大學“3+2”培訓基層實踐基地建設標準。

1.3 師資

為落實《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，國家衛計委等部門配套制定了《全科醫學師資培訓實施意見》[2]，目標是到“十二五”末，初步形成一支數量適宜、結構合理、分布均衡、勝任全科醫生培養工作的師資隊伍。北京市的7個臨床培訓基地均為首都醫科大學教學醫院，從課件制作、教案書寫、授課技巧等基本功到檢體診斷、外科基本技能課程的標準化方面均接受過學校長期規范的指導與考核；在“3+2”培訓工作之初，學校組織各臨床培訓基地和基層實踐基地的師資進行為期3天的全科醫學師資集中培訓；在理論授課前嚴格執行集體備課制度，規范授課過程和樹立全科醫學教學意識。2007年一項針對我國96所高等醫學院校的調查顯示[3]，僅16所院校開設了全科醫學概論，且均為選修課。正因如此，現有的師資在本科學習階段幾乎沒有系統地學習過全科醫學課程，在專科性醫院的工作、學習經歷更讓教師的專科思維根深蒂固。如何讓他們在帶教過程中培養學員的全科服務理念，所傳授的知識更貼近全科醫師需求是現今培訓工作面臨的巨大挑戰。基層實踐基地的教師在全科醫學的服務實踐和意識上比專科醫師有優勢，但在教學基本功與教學規范性方面缺乏基礎和系統性培訓。

1.4 教材與授課

目前全國范圍內缺少針對助理全科醫師規范化培訓的系列教材，尤其是缺少給臨床培訓基地教師提供教學指導、編寫思路不同于專科教材的臨床課程教材。根據國家衛計委制定的《助理全科醫師培訓標準（試行）》[4]中對病例病種的要求，北京市在培訓中多選擇人民衛生出版社第7版五年制教材和最新版《疾病防治指南》作為教材，7家臨床培訓基地集體備課時發現：不同教師對同一疾病的講授在廣度、深度上參差不齊。集體備課在一定程度上可以縮小差異，統一標準，但也給臨床工作繁重的教師增加了負擔。

1.5 學員考核

專業理論課程、醫學基礎課程與英語實行校級水平統考，臨床輪轉的出科考核由各臨床培訓基地自主命題，學員除獲得本科學位外，還必須通過北京市公共英語三級統考。

2 思考與對策

2.1 正確處理理論與臨床實踐、規范化培訓與學歷教育的關系

按照《助理全科醫師培訓標準（試行）》，學員兩年的培訓包含357學時的理論培訓，內容涵蓋：全科醫學基本理論與職業理念、綜合素質課程、臨床醫療服務相關課程、基層全科醫療與公共衛生服務相關課程，綜合系列講座。為完成本科學歷教育，學員還必須完成病理、生理、生化、英語等7門網絡課程共432學時的任務。對學員而言，兩年后能否取得本科學歷和學位關系到其切身利益，因此，他們傾向在理論課程上花費更多時間和精力，從而影響臨床輪轉和實踐技能的學習。另外，學員們無醫師資格證書和執業證書，基礎知識和基本技能水平欠佳，在當今的醫療環境下，帶教教師主觀上不愿放手讓其進行任何有風險的醫療操作。為此，臨床培訓基地通過臨床科室和教學管理部門聯手加強學員的考勤管理，除理論考試外嚴格進行出科技能考核，向學員開放技能模擬訓練教室，增加年度技能考核并將考核結果與學員和指導教師績效掛鉤等措施保障學員實踐技能的學習。

2.2 關于全科醫學師資培養

（1）全科醫師制度是我國一項長期政策，為此，建議將全科醫學教育關口前移，從在校教育階段強化系統的全科醫學理論和實踐課程教學，通過增加學時數（尤其是見習的學時），將其由選修考查科目轉變為必修考試科目等舉措，使醫學生樹立全科醫學的理念。即使他們未來走專科醫師執業道路，但由于對全科醫學具備較高的認知水平，可以更好地勝任全科醫學師資的工作。

（2）在當前實行的“二、三級醫院對口支援鄉鎮、社區衛生服務中心”的過程中，從政策上引導專科醫師了解、熟悉全科醫療的服務模式，可以將對口支援和骨干全科醫學師資培養融合，讓專科醫學師資直觀地了解全科醫師、全科醫療服務的需求，使其在全科醫學的教學過程中更有針對性。

（3）建立規范、長效的全科醫學師資崗前和崗位培訓機制。

（4）加強臨床培訓基地和基層實踐基地全科醫學師資的教學交流，使其取長補短。

2.3 關于教材建設

教材編寫應由高等醫學院校、臨床培訓基地和基層實踐基地的優秀師資共同參與。建立貫穿全科診療思維，以案例教學為特點，同時有別于“5+3”全科醫師培養的適合助理全科醫師的教材體系。

2.4 關于學員管理

第一批助理全科醫師培訓的學員均來自北京市遠郊區縣的社區衛生服務中心，他們一方面沒有就業壓力，沒有淘汰機制的約束；另一方面，學員認為全科醫師社會地位低，職業發展空間小，缺乏在偏遠鄉村工作的職業規劃，缺乏學習的動力，一定程度上也會影響培訓質量，這種現象在其他地區的醫學生中也普遍存在[5]。這需要衛生管理部門、學員送派單位、學位授予院校和培訓基地聯動，從人事管理、績效考核、學位授予和基地管理，甚至媒體宣傳等方面來完善培訓體系。

全科醫學教育培訓體系在歐美國家已經存在了三四十年，形成了一套成熟的培訓體系，包括本科教育、畢業后教育和繼續醫學教育3部分[6]。在我國，因地區經濟、教育發展的不均衡，三年制臨床醫學專業專科生仍是社區衛生服務中心醫務工作的主要力量，那么助理全科醫師培訓在長時間內仍是全科醫師培養的重要途徑，所以需要從培訓工作的多個環節入手，多管齊下，形成具有我國特色的助理全科醫師培養體系，建設一支實用型全科醫師隊伍，以提高我國基本醫療服務質量。

[1]關于建立全科醫生制度的指導意見[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/ tigs/s9660/201107/85230835fff74f45a7be8d310e301ff5.shtml，2011-07-07.

[2]全科醫學師資培訓實施意見（試行）[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/ zhuzhan/wsbmgz/201304/c3545f79a9ef4350b595bf8db3b018a4.shtml，2013 -01-18.

[3]巖磊，王爽.對醫學生到基層就業問題的思考[J].遼寧教育研究，2007（5）：102-103.

[4]助理全科醫生培訓標準（試行）[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzh an/wsbmgz/201304/eba51bf800de41f4814597465f6cf375.shtml，2012-10-01.

[5]謝慶文，唐紅梅，朱靜芬，等.在校醫學生對全科醫學教育認識狀況的抽樣調查[J].上海交通大學學報，2010，30（8）：982-985.

[6]祝麗玲，張藝瀠，王佐卿，等.國外全科醫學教育模式對我國的啟示[J].

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1671-1246（2014）19-0135-02