加強病案質量控制 防范醫療糾紛

趙曉蓉

（蘭州石化總醫院，甘肅 蘭州 730060）

由于醫療行業本身的高風險性和人們醫學知識的普及以及法律意識的增強，導致醫療糾紛逐年增多，醫患矛盾日漸突出。由于病案質量上的疏忽或缺陷引起的醫療糾紛屢見不鮮，如何防范因病案質量引起的醫療糾紛就成為當前病案管理的重要內容，因而加強病案質量控制對防范醫療糾紛顯得尤為重要。在醫療糾紛處理過程中，病案是處理醫療糾紛的法律依據，它為醫患雙方提供了法律保證[1]。

1 醫療糾紛產生的背景

醫療活動受現有醫療科學技術、醫務人員業務素質和職業道德、醫療儀器設備的產品質量及患者機體的特異性等眾多因素的影響，醫療服務或多或少會存在這樣或那樣的不足。隨著人們健康觀念、經濟意識、法律意識及維護自身權益意識的不斷增強，患者和患者家屬對醫療服務的要求和期望越來越高，當現實情況與患者的高期望值存在差距時，就會產生醫患矛盾。而在許多醫療糾紛中，病案資料是醫患雙方關注的焦點之一，是判定雙方是否承擔責任的重要依據。事實上，由于主客觀多種因素，病案的重要性目前還未受到應有的重視，實際質量不夠理想，在醫療糾紛中，“問題”病案常使醫院處于被動地位。因此，必須提高病案質量，防范因病案質量缺陷引起的醫療糾紛。

2 病案質量缺陷引發醫療糾紛的常見地方

2.1 首頁

一般信息填寫錯誤。如姓名、身份證號碼、住址、年齡、出生年月、性別、婚姻狀況等填寫錯誤。

2.2 入院志

入院記錄未按時完成；主訴內容漏寫；發病誘因、發病時間、癥狀、疾病演變、就診經過記錄不嚴謹；既往史忽視過敏藥物或既往疾?。宦殬I病缺乏對職業史、勞動條件的記載；男性患者記錄月經生育史；體格檢查不仔細，遺漏重要的陽性體征或描述錯誤，如：先天性心臟病患者無心臟雜音的描述等；內容記錄不完整、描述不具體等。

2.3 病程記錄

鑒別診斷針對性不強甚至前后矛盾，診療計劃不完善；日常病程記錄記成流水賬，對病情變化記錄簡單，缺乏專業性或者書寫錯誤；病程記錄未在規定的時間內完成，如：上級醫師修改下級醫師書寫的病案不及時，簽名不及時或不全；住院1個月以上無階段小結；疑難危重病例討論沒有結果，只注意醫療行為，不重視醫療文書的書寫，有的事后補記，與事實不符；對異常的檢查結果只羅列數據，沒有分析和處理意見；未記錄重要醫囑修改的理由；搶救記錄事后6小時內補記時，將搶救藥品的劑量寫錯；手術記錄中手術部位前后不一致或左右不分，手術操作不當，切除標本家屬未過目；危重患者的醫護記錄不相符，醫生護士記錄患者病情變化的時間、性質、特點等不一致。

2.4 輔助檢查

缺少對診斷具有決定性意義的和費用高昂的檢查報告單，如：病案中記載了某疾病卻遺失了檢查報告；輸血患者輸血后無交叉配血報告單；骨折患者無影像報告單；腦出血患者多次檢查CT，但報告單不全，不能真實體現病情變化；胃鏡活檢后無病理報告等。

2.5 隱瞞病史、虛構病情

患者為達到投保、理賠的目的等隱瞞不符合參保條件的疾?。换颊邽閳箐N門診醫藥費，住院期間要求醫生編造病史，以通過醫保機構審核；老年或癡呆患者遺忘病情發生的時間、地點等，提供的輔助檢查結果不夠準確。

2.6 知情同意書

醫務人員不嚴格履行告知義務，對患者及其家屬的知情權沒有足夠重視[2]，醫生對一些重要的檢查、治療僅簡單告知，沒有或者僅將其治療方法、可能出現的并發癥等對患者及其家屬做了簡單的解釋工作，而在病案上沒有相應的談話或操作記錄，沒有患者或其家屬的簽字認可，或將患者或其家屬簽名的同意書丟失，或同意書內容不全、無日期或寫錯日期等以及各種同意書、委托書記錄不完整等。

2.7 病案管理

患者住院期間，醫務人員將其病案資料隨意擺放，或將兩份不同的病案裝訂在一起，以致病案丟失。

3 對策

3.1 增強醫療風險認識

醫院應加強醫療風險知識宣傳，使醫患雙方共同承擔醫療的利益和風險；加強醫患雙方的溝通，建立和諧的醫患關系，讓患者參與自身的醫療決定，使患者及其家屬認識、理解正常的醫療風險，減少患者的誤會，幫助醫生減少失誤。醫療風險是否發生、何時發生和發生的后果是不確定的，醫務人員應告知患者合理面對。同時，加強醫務人員的風險意識，使其認識到醫療風險存在于各科室及科室工作的各個環節中，風險隨時可能發生，且后果嚴重。加強醫療風險管理，尤其是風險較高環節的管理，如輸血、手術、藥物處理等，制訂臨床規范和預防措施，加強監管。

3.2 提高醫務人員的業務水平

加強“三基”訓練，抓好業務考核，采用多種形式定期對醫務人員進行考核，促進其業務水平的提高。強化病案書寫培訓，醫務人員在進入臨床前先進行崗前基礎培訓，待其病案書寫考核合格后方可進入臨床工作，從而達到病案書寫的規范化、標準化。

3.3 重視病案的三級質控

嚴格按照三級醫院的標準與要求，健全、完善病案書寫評分標準，組織全院醫務人員認真學習病案書寫規范，加強醫院質量管理，確保病案的質量，成立病案質量管理委員會，由質控小組、科主任、質控部門、質控人員組成質控體系，逐份監督、檢查、評審全院病案。教育醫務人員從法律角度認識病案的重要性，切實提高病案質量，防范醫療糾紛。制訂病案質量管理制度，狠抓核心制度的落實，保證醫療安全，不出或少出差錯事故，把病案質量缺陷消滅在萌芽狀態。每月召開醫師大會，對病案質量進行分析，定期舉辦病案展評，將病案質量與科室、個人績效考核掛鉤，使醫務人員重視病案書寫，促進醫療質量的提高。

綜上所述，“舉證責任倒置”的核心是重證據、重事實，規范病案書寫、提高病案質量、尊重患者的知情同意權是提高風險意識、安全意識的具體體現。增強醫務人員的法律意識，從法律的角度審視病案，規范病案書寫，保護醫患雙方的正當權益，使醫療工作有法可依、有法必依，有效提高病案質量，防范醫療糾紛的發生。

[1]劉愛民.醫院管理學——病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2002.

[2]王楓華，婁繼權，顧桂國，等.婦產科醫療糾紛和事故的常見原因分析與防范[J].中國衛生事業管理，2010（4）：234-237.