新農合在省級醫(yī)院即時結報的實踐及問題探討—以云南省腫瘤醫(yī)院為例

周王穎，袁曉琳

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650018）

● 醫(yī)療保障 ●

新農合在省級醫(yī)院即時結報的實踐及問題探討—以云南省腫瘤醫(yī)院為例

周王穎，袁曉琳

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650018）

新型農村合作醫(yī)療住院費用能否在省級醫(yī)院即時報銷一直是參合患者關心的問題。以云南省腫瘤醫(yī)院為例，就實施新農合即時結報后的現(xiàn)狀進行了描述，對存在的一些具體問題進行了探討并給出了相應建議。

新農合；即時結報；醫(yī)療保障

即時結報工作是指參合農民在各級新農合定點醫(yī)療機構住院治療，出院時由定點醫(yī)療機構按規(guī)定初審并墊付應由新農合補償?shù)牟糠仲M用，再由定點醫(yī)療機構與統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構定期結算的過程[1]。云南省從2010年開始在6家醫(yī)院進行新農合即時結報試點，至2013年8月，首先實現(xiàn)省級23家定點醫(yī)療機構的新農合即時結報。參合的重大疾病患者今后在定點醫(yī)院住院時，只需出院結清需要自付的費用，應由新農合基金支付的費用，先由定點醫(yī)院墊付，患者所在縣新農合中心定期與定點醫(yī)院結算。該政策為農民一定程度上緩解了看病貴的問題，也對省級醫(yī)院的醫(yī)保工作提出了更高的要求。

1 新農合患者就診現(xiàn)狀

云南省腫瘤醫(yī)院為腫瘤?？漆t(yī)院，同時也是省級三甲醫(yī)院，新農合患者在醫(yī)院就診患者中占30%～40%，分布于云南省各地州縣及周邊省市如貴州、四川等地。且病情復雜，多為中晚期病人，故醫(yī)療費用相對較高，據(jù)最新統(tǒng)計，其中食管癌手術治療平均費用約合2萬余元，肺癌患者化療費用約合1萬余元。

2 即時結報現(xiàn)狀及存在問題

云南省腫瘤醫(yī)院于2012年1月開始執(zhí)行新農合大病政策，對宮頸癌、乳腺癌、肺癌、直腸癌患者進行手工即時結報，報銷比例為70%。2013年4月正式開始在醫(yī)院為所有聯(lián)網地州新農合患者開展即時結報，至2014年1月31日即時結報人數(shù)1218人，費用直補9,851,557.6元，大病補充14,930.08元。其中肺癌、乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、卵巢癌、胃癌患者居多。

醫(yī)院醫(yī)保辦僅有5名在編人員，2人負責新農合報銷工作，協(xié)議地區(qū)患者持合作醫(yī)療證、身份證及地方新農合管理辦公室開具的轉院證明可進行即時結報。然而在現(xiàn)行開展的即時結報工作遇到了一些問題及困難，亟待改善。

2.1 各地報銷政策不統(tǒng)一

各地州根據(jù)其經濟發(fā)展狀況有不同的報銷比例，起付線及封頂線各不相同，而相同地州各縣報銷比例及藥品、材料目錄均不統(tǒng)一，工作人員需要分別根據(jù)各縣的規(guī)定，將新農合患者住院費用信息錄入、制單、審核、結算、統(tǒng)計匯總，并將費用信息傳輸?shù)皆摽h新農合平臺。另外還要將清單、發(fā)票、出院證明等紙質資料寄送到各縣合管辦，程序極其繁瑣，增加了工作難度。

2.2 新農合報賬系統(tǒng)建設不夠完善

新農合軟件系統(tǒng)建設尚不完善，醫(yī)院新農合報賬人員在操作系統(tǒng)過程中經常會發(fā)生異常問題。如與各地新農合管理信息對接不暢，時斷時續(xù)，導致患者無法及時結賬出院，或數(shù)據(jù)導出出現(xiàn)錯誤，導致某些自費藥品錯誤被算做可報銷藥品，則將由醫(yī)院承擔損失。

2.3 大病限額費用問題

由于某些重大疾病對新農合患者而言負擔過重，國家出臺政策將白血病、乳腺癌、宮頸癌等病種納入特殊重大疾病，針對這類疾病提高報銷比例，同時也出臺單病種限費。然而在實施過程中有諸多困難，具體政策執(zhí)行推進程度緩慢。某些單病種如肺癌等，限制了手術及放化療的包干費，但在費用制定標準方面與醫(yī)院治療實際情況多有不符，一方面限制了醫(yī)療技術的發(fā)展；另一方面帶來了醫(yī)院、患者及醫(yī)保三方的矛盾。

2.4 醫(yī)患矛盾加劇

由于各地政策不統(tǒng)一，醫(yī)生不可能完全掌握各地報銷政策，在治療過程中，難以嚴格執(zhí)行各地政策，而更注重疾病治療的需要。而醫(yī)療機構在補償工作過程中，一樣要嚴格遵循基本藥品、基本診療項目和基本服務設施目錄( 即“三大目錄”) ，以及起付線、封頂線，以及年度給付限額等規(guī)定，導致部分參合對象自負比例過高、報銷比例過低。信息不對稱不僅存在于醫(yī)患之間，同時也存在醫(yī)務人員及醫(yī)保管理人員之間。患者由于不理解醫(yī)保政策而出現(xiàn)拒絕結算或質疑醫(yī)生治療的合理性等問題，加劇了醫(yī)患矛盾。

2.5 醫(yī)院墊付資金存在風險

各縣區(qū)新農合結算機構對定點醫(yī)院墊付款的結算，一般實行月結付款，但各結算機構往往只在月末審核已報銷病人的資料；另外，有的經濟欠發(fā)達縣區(qū)雖然資料審核完畢，但縣區(qū)財政的撥款還沒到位，使月結付款拖成雙月付款。資料審核及資金撥付的不及時，是定點醫(yī)院墊付款積累增多的主要因素。有的邊遠地區(qū)還存在寄送資料遺失等問題，造成應撥付款長期拖欠。醫(yī)院現(xiàn)行墊付到款時間平均為6～9個月，遠超過醫(yī)保中心規(guī)定的結款時間。

3 改善新農合即時結報工作的建議

3.1 盡快統(tǒng)一補償標準，提高費用補償效率

新農合報銷政策不統(tǒng)一、新農合三大目錄不統(tǒng)一是全國多地醫(yī)院新農合即時結報存在的共同問題[1]。持續(xù)推進新農合異地就醫(yī)即時結算的同時，各州市乃至全省應當推進統(tǒng)一繳費標準及報銷比例，統(tǒng)一基本藥品、基本診療項目和基本服務設施目錄三大目錄，方便患者及時結報和管理。

3.2 進一步完善新農合管理軟件功能

只有完善新農合信息系統(tǒng)，才能順利開展新農合即時結報。現(xiàn)有新農合結算系統(tǒng)應定期進行升級維護，確保跟各地新農合數(shù)據(jù)平臺對接良好。另外建議推行網絡審核，網絡結算，以隨時解決有關疑難問題，實現(xiàn)結算快、審核快、付款快的目標[2,3]。

3.3 盡快實現(xiàn)新農合參合信息統(tǒng)一管理

核對患者參合信息也是即時結報的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有身份證、合作醫(yī)療證號及患者本人處于分離狀態(tài)，為信息核實帶來一定困難，且基本信息還需人工錄入，占用工作人員大量時間。建議云南省能加快新農合參合信息統(tǒng)一化管理，為每個參合農民制作IC卡代替合作醫(yī)療證，刷卡后自動顯示患者信息，便于患者保存及信息核實，同時每次報銷情況都記錄入系統(tǒng)，代替手工填寫記錄，可提高報銷信息的可信度及準確度。

3.4 提高醫(yī)療機構即時結報工作能力

定點醫(yī)療機構應高度重視新農合直補工作，努力提高直補工作隊伍的專業(yè)能力和業(yè)務水平，既可以聘用醫(yī)療保險專業(yè)人員，也可以對現(xiàn)有隊伍進行培訓——提高經辦人員直補軟件操作技能，強化質量意識、責任意識、服務意識，完善自我約束機制[4]。同時財務經辦人員及各個臨床科室的醫(yī)保專管員等均需要在新農合報銷政策及報賬程序方面進行定期培訓，保證新農合患者在住院各環(huán)節(jié)均能獲取相關信息。

3.5 加強與各縣新農合管理機構的溝通聯(lián)系

醫(yī)院新農合辦公室應與各縣新農合管理機構保持密切的聯(lián)系，簽訂協(xié)議保障墊付到款時間，遇到問題及時咨詢征求各地新農合管理機構的意見和辦法；常規(guī)性派人到各縣合管辦走訪，與其保持良好的溝通和密切的協(xié)作，確保統(tǒng)籌基金即時撥付到醫(yī)院，杜絕醫(yī)療費用的拖欠。

[1] 張春紅.新型農村合作醫(yī)療患者住院醫(yī)療費用即時結報中存在的問題及對策分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(1)：30-31.

[2] 張 穎,李 磊.對新農合患者在省級醫(yī)院住院費用直補的探討[J].中華全科醫(yī)學,2009,(6)：657.

[3] 范景全.加強定點醫(yī)院新農合住院補償墊付款的管理[J].衛(wèi)生經濟研究,2009,(11)：33-34.

[4] 鄭先平,劉 雅.新農合“直補”方式的不足與對策探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,(2)：132-133.

（本文編輯：鄒 鈺）

Discuss on the practice and problem of immediately reimbursement of new rural cooperative medical service system in provincial hospitals—Take Yunnan Tumor Hospital as an example

ZHOU Wang-ying, YUAN Xiao-lin
(Yunnan Tumor Hospital, Kunming Yunnan,650018,China)

The patients who are new rural cooperative medical service system (NCMS) participants are caring about whether the medical hospitalization costs of NCMS can be immediately reimbursement in provincial hospitals. This paper describes the current situation of immediately reimbursement after the policy implementation in Yunnan Tumor Hospital, discusses the issue in this process and gives some suggestions.

NCMS, immediately reimbursement, medical insurance

R197.1

B

1003-2800（2014）10-0652-02

2014-04-01

周王穎（1983-），女，云南大理人，碩士，醫(yī)師，主要從事衛(wèi)生管理方面的研究。

袁曉林（1960-），男，四川人，高級政工師，主要從事黨政管理工作。