結合PBL與LBL模式講授剖宮產知識

李宇彬，何 勉，張 穎

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

產科學是臨床醫學中一門實踐性很強的學科，分為生理性產科和病理性產科。剖宮產術是處理難產、挽救眾多母嬰生命的重要手段之一。然而，剖宮產手術近年來卻像一把“雙刃劍”一樣威脅著婦女的健康，一些既往罕見的、與剖宮產相關的疾病發病率大幅度提高。據2010年世界衛生組織（WHO）在Lancet雜志上公布的一份調查報告顯示，中國在2007年10月至2008年5月間，孕婦剖宮產率高達46%，僅次于墨西哥的50%，排在世界第二位[1]；中國人口基數大，實際剖宮產數遠遠高于世界各國。WHO對剖宮產率設置的警戒線是15%，我國許多剖宮產為無醫學指征剖宮產。過高的剖宮產率引起了我國醫學界的高度關注。剖宮產知識是產科臨床教學中非常重要的內容，醫護人員對此有深刻的認識無疑是降低無指征剖宮產率的根本。臨床見習是醫學生接觸臨床現場的第一步，此時正確地進行講授常能建立第一印象，具有事半功倍的作用[2]。如何有效地講授剖宮產的相關知識，我們對中山大學2008級194名五年制臨床醫學生產科臨床見習進行了探索。

以問題為基礎的教學法（PBL）于1969年由加拿大的麥克馬斯特（McMaster）大學首創，是指圍繞由教師精心準備的案例，提出需要解決的問題，學生利用各種資源尋求答案，通過自學和小組討論的方式學習相關知識[3]。PBL教學法日漸興起，在我國的臨床見習教學中也已逐漸應用。以授課為基礎的教學法（PBL）是傳統的教育方法，優點是快速傳遞信息，但由于此方法是授課者單方面灌輸知識，不利于學生獨立思考問題，其弊端日益顯現。考慮到在見習中，醫學生正從純理論的學習過渡到真實的臨床學習，不具備產科臨床基本技能，如果過度使用PBL教學法有可能造成學生思考問題停滯，甚至無從思考的課堂局面。本臨床見習教學實踐中結合兩種教學方法的優點，靈活地進行教學嘗試。

產科見習是分小組進行的，每小組6～8人。剖宮產知識講授大概占用4個學時左右的時間。開始時向學生交代剖宮產的課程內容：第一，介紹剖宮產簡史以及目前國內外開展的簡況。第二，剖宮產手術過程簡介以及分組進行手術觀摩。第三，交代在手術過程中思考兩個問題，包括剖宮產術會引起哪些并發癥以及剖宮產術有哪些醫療指征？可見，在此過程中結合了PBL和LBL教學法。

1 介紹剖宮產簡況及提出剖宮產臨床相關問題

我國《史記》記載，公元前2400年的剖宮產記錄為世界上最早的典籍記載。而現代醫學文獻記載出現在1581年Francois Sousset所進行的14例剖宮產術，此后，剖宮產成為了人類文明的一部分。通過這些歷史介紹先引起學生的興趣和注意力，接著介紹由于孕婦怕痛、計劃生育政策、教育、醫患關系、利益等諸多原因導致目前我國剖宮產手術常處于濫用情況，剖宮產率已經遠遠超過了WHO的警戒線。LBL式課堂教學進行至此，學生常會提出疑問：這種分娩方式的改變可能會帶來什么不良后果呢？為什么WHO要設定這樣的一個警戒線？圍繞這個問題，帶教教師可介紹下面的教學安排，包括手術觀摩，了解手術的具體過程；手術觀摩結束后組織回答剖宮產可能會帶來什么樣的并發癥以及剖宮產真正的醫療指征有哪些。

2 剖宮產過程簡介和手術觀摩

手術室管理相當嚴格，帶教不能妨礙手術正常進行，手術進行中亦不能像課堂那樣詳細大聲講解，不適當的講授還會引起產婦心理情緒波動，甚至造成醫患關系緊張。針對此種情況，觀摩手術前必須先詳細向學生介紹目前經典的子宮下段剖宮產麻醉方法、消毒范圍、腹部切口選擇、開腹組織層次、盆腔解剖、子宮下段切口選擇、取出胎兒及胎盤的方式、關腹組織縫合方式以及手術時各種母嬰護理等。這些知識的傳授主要通過LBL教學法進行。學生有了這些基礎知識，在手術觀摩時才會知道醫生到底在做什么，為什么這樣做，這也是解決先前疑問的基本需要。手術室規定每臺手術觀摩學生不得超過4人。因此，將見習小組分成兩批觀摩兩臺手術，剩下未觀摩的學生先帶著問題在教科書上尋找答案，最后再結合手術觀摩與書上的知識得到最終的答案。

在手術觀摩過程中，關于一些要點可以低聲給學生指點。例如，選擇子宮下段切口時涉及膀胱腹膜反折的切開及膀胱的保護，這一點單純通過講授學生常常難以理解，而面對手術具體操作，通常能使學生有茅塞頓開的感覺。另外，新生兒的產后處理也是觀摩內容之一，具體的操作如新生兒斷臍、Apgar評分等常能引起初涉臨床的學生極大的興趣，增加了學習的動力。

3 剖宮產手術并發癥的討論

帶著當初提出的疑問，手術觀摩完畢后，給予學生10分鐘自學時間整理獲得的信息，然后回答剖宮產帶來的負面影響，也就是并發癥方面的問題。回答采取個人輪流回答的形式，每人說出一種手術并發癥名稱。經過實踐發現，這種形式會形成活躍的課堂氣氛，因為越列舉到后面越是困難，所以學生常常有“擊鼓傳花”的感覺，趕緊舉手說簡單的并發癥。這時就需要教師的引導，解釋剖宮產是有創性操作，具有有創性手術并發癥的共性，但也包括產科手術自身特有的并發癥。在共性方面，以剖宮產為例，推廣到臨床進行任何有創性操作時均有發生出血、感染和損傷周圍臟器這3種并發癥的可能，加深學生對臨床知識的理解。然后再引出剖宮產特有的一些并發癥，如疤痕子宮、盆腔粘連、切口妊娠、切口憩室、子宮內膜異位癥等。

目前醫患關系緊張，不少是因為醫生對患者病情解釋不夠詳細而引起的。在進行剖宮產手術并發癥討論時，要讓學生認識到：課堂上開展的這種“擊鼓傳花”式的回答不是一個游戲，醫患交流時，要耐心告知患者進行手術可能發生的并發癥，讓患者了解病情是有效減少醫療糾紛的方法。在目前形勢下，這類教育具有很大的實踐意義。

4 剖宮產指征的討論

剖宮產手術是醫院里開展最多的開腹手術之一，然而在教科書上沒有很好地整理出剖宮產指征，究其原因是因為這個問題涉及的知識點非常零散。學生通過學習已經掌握了不少產科知識，怎么把學到的產科知識整理好來回答這個問題呢？這就可以培養和鍛煉學生的分層、歸納、整理等再學習能力，就好比房間中很多有用但非常零散的物品，需要一個柜子把這些物品放置進去以求整潔美觀。

怎么構建這個“柜子”呢？“柜子”分幾層？可在課堂上給學生10分鐘的思考時間，重點是思考分層，也就是說該從哪幾個大方面來分析剖宮產指征問題。分層問題很重要，層次分好了，剩下的就是讓學生發散思維，將記憶中的疾病等向里面“放置”。思考前，給予學生必要的引導以提高思考效率，從矛盾的觀點看問題，產前疾病常常圍繞兩大矛盾展開：第一就是終止妊娠時機的問題，也就是“該保”還是“該生”的矛盾；第二就是分娩方式的問題，也就是經陰道分娩還是剖宮產分娩的矛盾。剖宮產指征是和第二個矛盾相關的，那么給學生的提示就是：不適合經陰道分娩的情況就是剖宮產的指征。

與上述討論并發癥問題時所采取的輪流回答的形式不同，在剖宮產指征方面的討論是分小組展開的。教科書上顯示，陰道分娩涉及產力、產道、胎兒及附屬物、產婦四大方面因素。經過上述提示和思考，學生一般會很快意識到要回答的問題也應該從這4個方面尋找答案。經過小組商議，帶教教師逐漸引導學生從產力、產道、胎兒及附屬物、產婦這4個方面歸納回答問題，也就是說“柜子”應該分為4層。因此，課堂上我們安排4個小組，每組1～2位學生，分別負責回答其中的一個因素有哪些疾病構成剖宮產的指征。另外，產力、產道、胎兒及附屬物這3個方面因素均會對產程構成影響，產程異常也是剖宮產指征的構成部分。產程這方面可以由教師做補充說明。見習教學實踐后我們發現，在學生思考回答這些問題的過程中，一方面加深了其對剖宮產的認識，另一方面還將書本上除了產后疾病外的大多數產科情況都有條理地復習回顧了一遍，在腦海中建立了一個虛擬的“柜子”，很好地將產科知識擺放好，一舉兩得。

5 剖宮產認知度調查

完成了產科見習教學后，在學生中進行剖宮產認知度不記名調查，調查內容主要包括兩方面：（1）對于PBL結合LBL模式的認同度；（2）假如無指征情況下，是否同意自身或將來配偶選擇剖宮產。對于第一方面，不記名調查結果顯示，有97.42%（189/194）的學生支持采用PBL+LBL模式講授剖宮產知識。學生普遍認為將這兩種教學方法結合起來既有利于培養臨床思維，最大限度地發揮學習的主觀能動性，提高自學及分析問題、解決問題的能力，又可以提高課堂效率，避免因知識暫時缺乏導致的交流中斷、沉默的尷尬現象。此外，還可鍛煉多方面的能力，如溝通協作能力等。對于第二方面，調查結果顯示，有85.57%（166/194）的學生認為在無醫療指征的情況下不會選擇剖宮產；有5.67%（11/194）的學生認為不確定；剩下8.76%（17/194）的學生仍然選擇剖宮產，其考慮因素主要是怕痛、陰道分娩時間長、可控性比較差等。在目前剖宮產率較高的情況下，能夠讓超過85%的“未來的醫生”在無醫療指征的情況下不選擇剖宮產，基本達到了課前的目標，希望對將來我國社會人群合理選擇分娩方式，降低無醫學指征剖宮產率起到一定作用。

6 專題教學體會

目前，我國醫學教育正由傳統醫學教學模式向現代醫學教學模式轉變，先進的醫學教育理念、現代醫學模式不斷沖擊著傳統醫學教育。提高醫學生的綜合素質，培養有創新意識和實踐能力的醫學人才已成為高等醫科院校的重要任務。臨床見習是醫學生教育中的重要一環，有效的臨床見習模式的探索是培養高素質醫療人才的關鍵。產科學是臨床中重要的組成部分，產科學發展涉及世界上每個人的利益，也是WHO評估一個國家衛生水平的重要內容。針對目前我國剖宮產率處于世界前列這一不良現象，我們在臨床見習教學中將此作為專題進行講授，教學過程中結合采用PBL+LBL模式。從學生反饋結果來看，這種教學模式基本成功。

PBL模式是被國際醫學界廣泛推崇的臨床醫學教學法，其核心在于以問題為基礎、學生為主體、教師為導向，打破學科界限，圍繞問題，以培養學生的獨立性、創新能力、有效運用知識解決問題的能力為教學目標，是最有希望的醫學教育模式之一[4]。然而，目前在我國醫學教育中推廣PBL教學模式遇到不少問題[5]。首先，教師目前運用以此模式進行教學的經驗不足，多數還是習慣“一言堂”的單向知識輸入，因此需要教育主管部門加強教師教育技能交流和改革。其次，學生準備不夠充分。我國學生一直以來在課堂上習慣沉默，愿意被動地接受知識，這不是一朝一夕可以改變的，需要整個教育體系進行深刻反思和改進。再次，目前我國教學資源不足，PBL教學模式要求學生有很高的自學能力，這又依賴于圖書館及網絡能夠提供充足的免費資源，這一點許多學校可能尚未達到。最后，PBL教學模式尚缺乏科學的評估手段，現有的評估方法主觀色彩較重。這需要我國教育學家對PBL教學模式加強研究，探索出一套符合國人的客觀評估體系。而以上這些PBL教學模式的不足正好是LBL教學模式的長處。雖然傳統的教學模式已經嚴重限制了醫學生的思維發展，但是在拋棄舊事物的同時應該保留其精華。從見習教學過程來看，PBL和LBL模式互為補充，對教學效率提高大有裨益。

[1]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health[J].Lancet，2010，37（13）：490-499.

[2]韓彤妍，常艷美，樸梅花，等.病例導入式教學作為一種PBL教學形式應用于八年制醫學生兒科見習[J].中國高等醫學教育，2011（8）：8-9.

[3]侯一峰，周艷春.PBL 與能力培養[J].醫學教育探索，2007，6（2）：111-112.

[4]McParl and M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of Problem-Based Learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Edu c，2004，38（11）：859-867.

[5]鄭瑩，邢愛耘，須昌隆，等.PBL教學模式在婦產科臨床見習中的應用[J].中國高等醫學教育，2008（10）：28-30.