胃癌患者術后營養不良影響因素的研究進展

王維維，章新瓊

（安徽醫科大學護理學院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者術后營養不良影響因素的研究進展

王維維，章新瓊

（安徽醫科大學護理學院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者術后大多伴有營養不良，對患者的治療及生活質量有重要影響。該文通過文獻回顧方法，從護理干預角度出發歸納了胃癌患者術后發生營養不良的影響因素，期望通過對影響因素的系統分析，為胃癌患者營養不良的臨床干預提供重要依據。

胃癌；營養不良；影響因素

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，居全國惡性腫瘤死亡的第二位［1］。胃腸道腫瘤患者是營養不良的高發人群［2］，研究顯示，胃癌患者營養不良發生率約為57%［3］；而營養不良又與患者的生活質量和活動能力下降、機體不良反應增加以及生存時間相關，并且40%的胃癌患者死于術后營養不良而并非本身治療因素［4］。究其原因，胃癌術后的患者，因其全胃或大部分胃已被切除，必然會影響其胃腸道的消化功能，出現食欲缺乏、食后腹脹、腹痛、貧血等癥狀［5］，從而引起營養不良。在外科病人中，營養不良可增加手術危險性、術后并發癥發生率以及手術死亡率，延遲術后化療或放療時間；而感染、吻合口漏等并發癥又會加重營養不良，形成惡性循環，加重營養不良。不僅如此，營養不良可導致患者生活質量與生存率下降，為腫瘤治療帶來極大的困難，而攝入足夠的營養可以增強機體的免疫力，有助于提高胃癌患者的生活質量［6-8］。鑒于胃癌術后患者發生營養不良會導致一系列不良后果，本文就胃癌患者術后營養不良的影響因素進行綜述，旨在為臨床醫護人員實施有效的營養支持治療提供參考依據。

1 胃癌術后患者營養不良的影響因素

雖然影響患者營養不良的因素有多種，但就目前的治療現狀來看，并不是所有因素都是可以干預的。本文從干預角度出發將影響因素分為可干預和不可干預兩大類，以期望為護理人員后期制定整體護理方案提供參考。

1.1 可干預因素

1.1.1 術前營養狀況 多數胃癌患者術前已存在營養不良，且手術創傷及術后應激反應可加劇營養不良［9］。除此之外，術后并發癥又因疼痛、惡心等癥狀，影響患者營養的攝入，加快體內營養的流失，加重營養不良。而術前營養不良是導致并發癥增多的重要原因［10］，因此，患者術前營養狀況可對治療產生一定的影響，臨床上應高度重視術前患者營養狀況的檢測，若有營養不良應及時、規范地給予綜合性營養支持，將有助于提高手術成功率和患者術后生活質量。

1.1.2 手術損傷 手術依然是胃癌治療的主要方式，手術本身就是一種應激，對患者的身心都有一定的影響，術后患者上消化道的結構和生理均發生了很大變化，消化功能受到影響，多數患者出現食欲減退的現象，進而導致營養不良［11］。因而，加強訓練、提高手術技術，將手術及其應激降到最低，也是降低胃癌術后營養不良發生率的一種方法。

1.1.3 術后并發癥 研究顯示，有14.26%病人術后發生各種各樣并發癥［12］。常見并發癥主要有腹腔感染、切口感染、切口裂開、胰瘺、十二指殘端瘺、腸梗阻、吻合口瘺、胃癱等［13-14］。上述并發癥均不同程度伴有腹痛、嘔吐、貧血等，導致患者食欲下降、營養的攝入不足和流失加快等，造成患者的營養不良。而營養不良又是胃癌術后并發癥發生的原 因 之一［13］。

1.1.4 術后營養支持方式 營養不良和免疫功能低下在胃癌患者中非常常見，選擇合適的營養支持途徑及時糾正營養不良和水、電解質紊亂，能提高患者對手術的耐受性，改善機體免疫功能，減少術后并發癥［2，15］。既往胃癌術后多采用全腸外營養，即靜脈輸入營養液，通常在術后排氣排便后再進流質，一般時間為術后5 d左右［2］。但長期腸外營養已證實可導致腸廢用、腸黏膜萎縮、腸通透性升高、細菌移位，增加感染性并發癥的發生率［16］。近年來，腸內營養的觀點被廣泛接受，人們逐步認識到積極地進行早期腸內營養，有利于胃腸功能和形態的恢復［17］。術后腸內營養的輸注時間尚有爭議，有學者認為術后 24～48 h進行腸內營養較為適合［18-19］，也有學者認為術后24 h之內即可輸注生理鹽水等，無不 適反應再輸入腸內 營養液［20-21］。術后患者的胃腸道尚未完全恢復功能，長期的腸外營養又不利于胃腸道功能恢復，因此，目前主流觀點認為早期進行胃腸內營養，并輔以腸外營養較為合適，但早期腸內營養支持時間的確定目前存有較多變異。

1.1.5 心理因素 胃癌術后患者容易發生情緒上的變化，術后負性情緒嚴重影響患者的生活質量，自我價值的喪失加重了失落、自責等負面情緒［22］。趙璧等［23］的研究表明，胃癌患者在術后易采取對疾病屈服的態度，而屈服是一種不良的生活態度，影響患者的后續治療。負性情緒及不良的生活態度將直接影響患者的食欲，造成營養物質的攝入不足，進而導致營養不良。這提示醫護人員在為病人積極治療的同時，需要關注患者的心理變化，及時與患者進行有效溝通，給予針對性心理支持，以減輕患者的心理負擔。

1.1.6 化療影響 化療是治療胃癌的又一重要手段，胃癌患者術后2～3周一般均需要進行化療，雖然化療可以明顯降低復發率，提高治愈的可能。但患者術后常有食欲減退、攝食量下降等情況，且化療本身可以引起嚴重的胃腸道反應及抑制患者的免疫功能，降低患者的營養狀態［24-26］。因此，化療不良反應的有效處置將有助于改善患者的食欲，增加營養攝入，改善營養狀況。

1.1.7 患者的飲食習慣、生活方式 高鹽飲食以及食品霉菌感染導致胃癌發病率增高，而不良的飲食習慣如暴飲暴食、飲食不規律、快食、喜食刺激性大的食物也容易引起慢性胃炎及胃內環境的改變而與胃癌的發生有關［27］。因此，臨床醫務人員應注意評估患者既往飲食習慣和生活方式，有針對性進行健康相關指導。

1.1.8 合并其他基礎疾病 在外科領域，老年胃癌患者術前多伴有其他系統疾病，其中以高血壓、冠心病、慢性肺部疾病及糖尿病為主，相應手術風險增加，術后更易發生并發癥［28］。例如，胃癌合并糖尿病患者因長期控制飲食，術前可出現不同程度的營養不良和代謝紊亂，加之手術、創傷等應激反應以及術中胃腸道受損，使患者機體代謝紊亂的狀況進一步加重，從而加重營養不良［29］。因而，積極控制或改善患者的基礎疾病之后再進行手術治療，可以降低術后營養不良的發生率。

1.1.9 家庭照顧者 在胃癌患者術后的恢復中，家庭照顧者扮演著重要角色。家庭照顧者工作的質量直接影響到胃癌術后患者的康復和生活質量［30］，從而間接影響患者的營養狀況；雖然研究顯示配偶照顧者負擔高于其他照顧者，女性照顧者高于男性照顧者［31］，但患者術后發生的并發癥以及突發事件等會對所有照顧者造成巨大的心理負擔，影響照顧者營養護理的態度及方法，不利于患者營養狀況的改善。因此醫護人員也應關注照顧者的心理疏導以及照顧方法的培訓指導。

1.1.10 經濟狀況 研究顯示，胃癌死亡率似乎與患者出生年代的總體社會經濟狀況有密切聯系，而與其死亡年代無關［32］。經濟水平的高低決定了患者疾病治療方式以及醫院的選擇等。但隨著醫療保險及大病救助的普及，病人的經濟負擔也可以相應減輕，因此醫護人員可以依據患者不同特征，針對性為患者提供獲取醫療保險及疾病救助等信息指導，以減輕患者的負擔。

1.2 不可干預因素

1.2.1 年齡、性別 胃癌的發病與患者年齡關系密切，以中老年患者居多。老年患者由于全身代謝功能低下，伴隨疾病多，容易在上消化道出血后出現貧血和消瘦；且老年患者胃黏膜腺體萎縮，胃酸分泌水平降低，胃蠕動功能低下，容易導致吸收不良［33］。研究顯示，高齡患者術后并發癥的發生率明顯高于低齡組［34］，同時高齡患者免疫力相對較低，發生并發癥后不易恢復，影響生活質量，從而影響營養狀況。

性別會影響患者營養不良的程度，在楊平等［36］的研究中，男女胃癌患者在營養不良和營養風險評分上存在差異，女性患者均高于男性，這一定程度上提示女性胃癌患者營養不良的發生率高于男性。

1.2.2 疾病本身特征 胃癌屬于消耗性疾病，對機體的消耗很大，如果不及時補充營養，容易出現營養不良。正因為胃癌的這種特殊性，消化道自身受累，使胃腸道對營養的吸收大打折扣。再者由于腫瘤的影響，機體能量消耗增加和低效的能量利用，使得患者都有不同程度的營養不良［36-37］。

1.2.3 手術方式 手術治療是目前胃癌治療的最主要手段，根據腫瘤部位、程度、大小、性質及全身情況進一步確定具體的術式，目前胃癌手術方式大致分為胃大部切除和全胃切除，其中，胃大部切除患者的生活質量以及營養狀況高于全胃切除［38-39］。由于全胃切除術后使用空腸代胃，無法保證食物儲存的有效容量，多數患者的進食次數有限，因此術后多數患者出現了不同程度的營養和免疫功能受損的情況［40］。

2 小結和展望

伴隨著胃癌發生率的逐年增加，術后營養不良的患者數量也逐步增加，而探究營養不良的影響因素有助于制定應對措施，降低營養不良的發生率，延長患者生存時間和改善患者生活質量。在術后營養不良的影響因素中，患者的基礎營養狀況、化療反應、術后并發癥、患者精神狀態以及對疾病的認知評價是最為重要的幾個方面，醫護人員應該針對這幾個方面并綜合其他因素，制定出一個系統全面的干預方案。就目前現狀來看，雖然尚不能徹底有效改善胃癌患者的營養不良，但是我們可以根據群體共性和個體特征，注意加強圍手術期評估、重視全面分析、系統的專業性支持，將營養不良的發生率降到最低。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.059

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高校省級自然科學基金項目（No KJ2012Z195）；2013年國家級大學生創新創業訓練計劃項目（No 201310366022）

章新瓊，女，副教授，碩士生導師，研究方向：腫瘤護理，E-mail：hixqzhang＠163.com