經皮氣管切開術后的并發癥護理與進展（綜述）

李業桂 趙 方 胡小歐 陶 園

經皮氣管切開術后的并發癥護理與進展（綜述）

李業桂 趙 方 胡小歐 陶 園

對經皮氣管切開術后常見并發癥的原因、癥狀、護理及治療、預防進行總結分析，為臨床護理及干預提供參考。

微創手術 經皮氣管切開 并發癥

氣管切開可防止或迅速解除呼吸道梗阻，減少呼吸道解剖死腔，增加有效通氣量。經皮氣管切開術（PDT）是一種新型的微創手術方式,該技術是采用擴張器配合尖端帶孔的擴張鉗完成氣管裂口的擴張過程，與傳統直接氣管切開手術不同，其并發癥發生率為4.9%~5.4%[1~2]。危重患者的手術并發癥可使原有病情加重甚至造成病人死亡。因此，并發癥的預防與護理尤為重要。現將PDT手術并發癥的原因及處理干預總結如下：

1 PDT術后早期并發癥

在PDT術后早期（1~3天）常見并發癥有術后出血、氣囊破裂、皮下氣腫、意外脫管。早期護理的要點在于以上并發癥的預防觀察與應急處理，減輕早期并發癥對患者造成的損害。

1.1 術后出血 任敏等[3]報道PDT術后24h內出血的發生率為10.6%。由于經皮氣管切開暴露視野較小，如皮下出血點未能及時發現，可形成局部血腫，壓迫氣管，造成呼吸困難。氣切部位及穿刺點選擇不當亦造成出血，如過低則損傷血管豐富的胸骨上窩組織。術中動作粗暴導致擴口過大，損傷氣管前壁的小動脈血管，以及套管置入后周圍的間隙較大不能起到壓迫止血的作用而導致出血不止。另外，在有氣管套管壓迫的情況下，不表現明顯的出血，但意外拔除后可能引起出血[4]。患者長期服用抗凝劑以及活血化瘀藥物導致存在出血傾向。手術后患者躁動以及吸痰刺激亦可能導致切口出血。切口少量出血屬正常，一般在手術后24h后減少。出血時需壓迫止血，亦可用凡士林、碘仿紗條填壓。局部可用腎上腺素噴灑止血[5]。手術部位較低時，需排除甲狀腺損傷。氣道內間斷冒出新鮮血，應警惕動脈破損的可能，及時協助醫生行氣管插管，將氣囊充氣壓迫止血，遵醫囑給予止血藥。術后出血在70ml以上，需縫合結扎止血[6]。張麗霞等[7]對90例經皮氣管切開患者開展圍手術期護理，報道術中出血量極少，在旋入擴張器時自行停止，術后部分患者切口少量滲血，未經特殊處理，均自行停止。同時，掌握吸痰技巧對于并發癥的預防至關重要。孫永霞等[8]指出痰的位置較高時，從上往下吸，到氣管末端時關閉負壓；較低時，從下往上吸，吸痰管插入導管末端后再打開負壓，同時配合體位引流排痰，盡量避免因吸痰不當造成的氣道出血。

1.2 氣囊破裂 黃鶯[9]在術后0.5~1.5h發現84例PDT患者中有7例氣囊破裂，發生率為8.3%。由于術中氣管造口擴張過小，氣管切開套管置入困難，如果強行置入過程中損壞氣囊，可導致氣囊破裂。漏氣時可聞及明顯的喉鳴音，同時觸發呼吸機低分鐘通氣量報警，氣囊測壓發現充氣后壓力持續下降。對于機械通氣的危重患者，氣囊漏氣或破裂可導致二氧化碳潴留和低氧血癥而危及生命，且長時間氣囊漏氣使肺部感染概率增加或難以控制，引起機械通氣時間及ICU停留時間的延長。當發現氣囊破裂時,首先需判斷破裂口的位置。準備一小碗水，將外氣囊充氣后完全浸沒于水中，查找外氣囊上的漏氣孔。排除外氣囊破裂，即可判斷為內氣囊破裂。外氣囊破裂時，準備一個供替換的外氣囊，經檢測完好。在破裂的外氣囊口快速注入氣體，立即用血管鉗夾閉近端氣囊導管，維持內氣囊壓力。然后，將破裂的外氣囊剪下，用一次性頭皮針管連接備好的外氣囊。檢測更換的外氣囊密閉性。內氣囊破裂需更換氣管套管，如果氣管前壁造口擴張過小，氣管切開套管置入困難時，不可強行置入，可再次適當擴張后置入。PDT術后早期護理可直接將氣囊測壓表連接氣囊，持續測壓2h，盡早發現氣囊破裂。

1.3 皮下氣腫 研究報道PDT術后皮下氣腫的發生率為3.7%~6.7%[10~11]。原因多為患者肥胖，頸部脂肪過多，普通氣管切開套管長度不夠，咳嗽或活動后使氣切套管下端開口脫出至皮下。氣管前壁造口擴張過大，手術過程中有氣體從造口處漏出進入皮下均可導致氣腫。機械通氣患者可因肺內正壓，氣體自創面溢至皮膚、皮下組織或軟組織內而形成，嚴重時壓迫重要組織、器官致功能障礙甚至壞死。發生皮下氣腫時，迅速用擴張器擴大創口，待其逐漸吸收[12]。嚴重者可采用粗針頭排氣，但應拍X線胸片排除氣胸。切口周圍局部皮下氣腫，用記號筆在氣腫邊緣做好標記，觀察其進展。劉羽翔等[10]報道1例術后1h即發生皮下氣腫，行傳統的氣管切開術重新放置氣切套管，皮下氣腫仍加重，遂改為喉鏡下氣管插管，球囊輔助呼吸后皮下氣腫再次加重，考慮插管插入氣管切口。經纖維支氣管鏡導引放置氣管插管下端至氣管隆突上1cm處，進行機械通氣后氣腫未再發展。護理清醒病人，囑其PDT術中及術后盡量避免劇烈咳嗽，以減少皮下氣腫的發生。

1.4 意外脫管 患者劇烈咳嗽，套管的系帶過于松弛，翻身過猛，肥胖等，亦均可能造成套管的脫出[13]。脫管后患者表現突發呼吸困難、發紺，氣管切開口氣流明顯減弱，嚴重影響生命安全。一旦導管完全脫出，應立即用凡士林紗布壓牢造瘺口，予呼吸面罩給氧，配合醫生再次擴張氣管前組織及氣管前壁，置入較長氣管切開套管，同時對水腫及肥胖的患者行頸部松解減壓，太緊影響血液循環。依據患者的年齡、身體情況選擇套管的型號，注意套管的長度與彎曲度都要適中。首次更換切口敷料時間為置管后24~48h[14]。氣管套管的固定松緊以兩指為宜，打死結，躁動病人進行保護性約束。使用呼吸機患者，套管與呼吸機連接處要保持直立，活動頻繁者可加呼吸機前端短管，避免過度牽拉引發脫管[7]。體位變換時注意重新固定呼吸機管路，防止脫管致窒息[15]。護士每班應仔細檢查系帶的松緊度，與患者做好解釋，雙手適當約束，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。

2 術后遠期并發癥

2.1 氣管食管瘺 胡瀅等[16]報道，15例PDT術后17~32天隨訪中發現1例氣管食管瘺，發生率為6.7%。考慮與經皮氣切手術中暴露欠佳不慎損傷氣管后壁，患者頸部短小更不易于展現術野，以及手術者操作欠熟練有關。由于氣管后壁與食管前壁之間存在瘺口，大量的消化液與食物可通過氣管瘺口進入呼吸道，導致感染、胃液腐蝕氣管壁及窒息死亡等嚴重并發癥。腸內營養的患者經氣道內可吸出營養液，經支氣管鏡或由氣管套管內注入造影劑確診瘺口位置。氣管食管瘺較少見，發現后應盡快置入鼻胃管，瘺口較小可待其自行愈合，瘺口較大時需手術關閉瘺口。在治療護理過程中，應注意觀察患者面色、呼吸、生命體征變化，控制肺部感染，防止窒息，改善患者的全身營養狀況，以促進傷口愈合。

2.2 氣道狹窄 研究報道PDT術后遠期并發癥中氣道狹窄發生率為0.9%~3.7%[1,11]。帶管時間長致切口處氣道內肉芽增生、氣管環或環狀軟骨損傷骨折、氣管環軟化并向內膨出均可導致氣道狹窄。部分患者并無上呼吸道梗阻的臨床表現，經纖維支氣管鏡檢查證實為氣管肉芽組織生長，存在氣道狹窄，可行激光燒灼治療或不予特殊處理。

綜上所述，雖然經皮氣管切開為微創手術，其并發癥的發生率低于傳統氣管切開術，但是術后出血等早期與晚期并發癥的發生仍給患者造成莫大的痛苦。因此，醫護人員在護理過程中需不斷提高護理的技術水平，加強責任心，密切觀察患者PDT術后的氣切周圍皮膚、敷料、人工氣道以及生命體征等病情，出現異常及時正確應對處理，盡量減少并發癥發生對患者造成的損害。

1 侯大鵬，韓承河，王婧，等.經皮擴張氣管切開術并發癥的回顧性分析[J].中國急救醫學，2006,26（6）：460～461.

2 陳濤，陳華軍，楊學忠，等.危重病患者經皮氣管切開術并發癥回顧性分析[J].遵義醫學院學報，2010,33（3）：245～246.

3 任敏，郭全，呂金濤，等.經皮擴張氣管切開置管術后傷口出血的治療體會[J].內科急危重癥雜志，2012,18（5）：306～307.

4 華小雪，欒亞坤，劉曉穎.機械通氣患者經皮擴張氣管置管術的圍手術期護理[J].中華現代護理雜志，2011，17（5）：576～577.

5 張建鳳.ICU危重患者經皮氣管切開術的護理[J].實用臨床醫藥雜志，2011,15（8）：16～17.

6 蔣雅瓊，顧朝麗.經皮氣管切開術164例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2012,18（26）：94～95.

7 張麗霞，徐利娟.非纖維支氣管鏡輔助經皮旋轉擴張氣管切開術的護理[J].護士進修雜志，2010,25（22）：2101～2102.

8 孫永霞，陳君.重型顱腦損傷患者經皮氣管切開圍手術期的護理[J].國際護理學雜志，2012,31（4）：675～676.

9 黃鶯.7例經皮擴張氣管切開術后氣囊破裂的觀察與護理[J].中華護理雜志，2012,47（3）：227～228.

10 劉羽翔，葉寰.經皮穿刺擴張氣管切開技術的臨床應用及并發癥的防治[J].北京醫學，2006,28（7）：446.

11 張銀英，劉霞，吳文娟.改良式經皮氣管切開術在ICU的臨床應用[J].臨床護理雜志，2007，6（2）：20～21.

12 郭珊,劉建香,王小燕.ICU患者纖支鏡下經皮氣管切開術的配合與護理[J].當代護士，2008，9:34～35.

13 汪俊，張麗娟.經皮穿刺擴張氣管切開術與傳統氣管切開術的并發癥比較及護理措施[J].中國基層醫藥，2012,19（10）：1592～1593.

14 鄒孔敏，曾芬蓮.經皮微創氣管切開患者的護理[J].護理實踐與研究，2008,5（7）:44～45.

15 李曉艷，李潔瓊，韓娟.經皮擴張性氣管切開患者的圍術期護理[J].護理學雜志，2008，23（22）：31～32.

16 胡瀅，陳建裕，林劍靖.多發傷患者行經皮擴張氣管切開術的護理[J].中國實用護理雜志，2008,24（12）：29～30.

Nursing of complications after percutaneous dilatational tracheostomy

The First People's Hospital of Hefei,Hefei 230001,Anhui
LI Ye-gui，ZHAO Fang，HU Xiao-ou，et al

we summarized and analyzed the reason,symptoms,nursing and prevention of complications after percutaneous dilatational tracheostomy,to provide the reference for clinical nursing and intervention.

Minimally invasive operation;Percutaneous dilatational tracheostomy;Complications /(編審：任春霞)

R473.6

A

1671－8054(2014)01-0068-03

合肥市第一人民醫院 安徽 230001

合肥市科技計劃項目(編號：合科[2011]25號)

2013-11-16收稿，2013-12-27修回