重度難治性褥瘡術前及術后護理設計及體會

錢冬梅

重度難治性褥瘡術前及術后護理設計及體會

錢冬梅

目的：探討Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡的護理設計方法及臨床護理效果。方法：Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者23例，均按照手術前和手術后兩個階段進行分期護理，包括局部創(chuàng)面護理、全身狀態(tài)護理及指導護理。結果：經(jīng)實施上述護理，褥瘡創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好，低蛋白血癥基本糾正，順利接受手術治療后，創(chuàng)面修復良好，最終均病愈出院。結論：對于褥瘡患者的護理，在分期護理的前提下，以符合個性特征為指導原則，選擇患者最適合的護理方法。同時護理人員應加強自身的業(yè)務水平及責任感，調(diào)動護理工作的積極性與主動性。

褥瘡 護理

褥瘡又稱壓瘡，多見于截癱患者、下肢骨折患者及老年體弱患者人群中[1]。褥瘡的發(fā)生與護理是否正確關系密切，其治療復雜，工作量大，住院時間長，因此褥瘡患者的逐年增加給臨床醫(yī)務工作者帶來新的難題。整形外科收住的褥瘡患者多為Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡，需要手術修復治療。本文僅對Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡術前及術后臨床護理工作進行總結，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年12月~2012年12月，我科共接收Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者23例，病程6~10周，其中男17例，女6例，年齡33~80歲。因截癱導致褥瘡的患者15例，下肢骨折術后臥床導致褥瘡的患者1例,老年患者伴糖尿病導致褥瘡的患者7例。23例患者均為骶尾部巨大深在褥瘡，其中8例伴有不同程度的雙側股骨大轉(zhuǎn)子褥瘡，2例伴有足跟骨部褥瘡，面積2cm×2cm~13cm×11cm，均伴有不同程度感染。

1.2 護理方法

1.2.1 手術前護理 根據(jù)美國高級護理實踐中心提出的模式，術前對于難治性褥瘡護理的重點應放在手術創(chuàng)面的準備、全身營養(yǎng)的支持及抗感染治療、心理護理及腸道準備上。①創(chuàng)面準備：入院后行局部清創(chuàng)手術，清除褥瘡創(chuàng)面，保證褥瘡創(chuàng)面的相對清潔，促進肉芽組織生長，為皮瓣移植做好充足的術前準備。我科現(xiàn)采用負壓封閉引流技術（VSD）代替原有的多次清創(chuàng)換藥治療，待創(chuàng)面肉芽新鮮后即可進行修復手術。采用VSD負壓引流裝置后降低了患者的換藥痛苦及換藥的經(jīng)濟負擔，減短了術前準備時間，取得了良好的療效。②全身營養(yǎng)支持及抗感染治療：Ⅲ~Ⅳ度難治性褥瘡患者多伴有感染及全身營養(yǎng)不良，嚴重時可發(fā)生敗血癥及膿毒血癥，威脅生命，故抗感染治療及全身營養(yǎng)支持顯得尤為重要。換藥治療及VSD負壓吸引可作為局部抗感染治療手段。系統(tǒng)性預防感染應根據(jù)入院后創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏結果，選擇合適的抗生素藥物進行合理應用。營養(yǎng)支持應根據(jù)血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)檢查結果，按缺什么補什么的原則制定個性化營養(yǎng)支持計劃。一般對于年紀較輕患者，應多攝入高蛋白、高維生素及高熱量飲食；高齡患者，則應攝入易消化吸收的食物，每日蛋白質(zhì)補充按1.5~2g/kg體重，果蔬汁500~800ml，維生素C1.5g，總熱量達12552~14644kJ。對于無法正常進食的低蛋白血癥患者，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情嚴重者，與患者及其家屬溝通后輸白蛋白或血漿進行治療，并根據(jù)低蛋白血癥糾正情況，調(diào)整飲食。③心理護理：護理人員應從多方面關懷患者，及時了解患者生理及心理需求，提供不同的護理方式，以滿足患者各方面的需求。告知成功的病例，增強其治療的信心。提高患者對疾病的認知，告知圍手術期的注意事項，使患者更好地配合治療。患者術后體位多為俯臥或側臥位，訓練患者腹式呼吸，使其適應術后臥位方式的改變。護理時與患者家屬多溝通，進行護理指導，共同對褥瘡患者進行護理，有利于出院后家屬單獨對患者進行護理，減少了褥瘡的復發(fā)。④腸道準備：褥瘡患者多發(fā)生于骶尾部，患者術后1周左右不能排便，以防污染切口。應從術前5d給予半流質(zhì)飲食，術前2d改流質(zhì)飲食，并以乳果糖口服液口服15ml tid，術前1d禁食，醫(yī)囑給予補液。術前1d晚及術晨予清潔灌腸。術后2d繼續(xù)禁食，術后3~5d根據(jù)情況給予流質(zhì)到半流質(zhì)飲食。

1.2.2 手術后護理 ①術后切口及皮膚護理:Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者一般采用皮瓣轉(zhuǎn)移或肌皮瓣修復缺損創(chuàng)面。采用皮瓣轉(zhuǎn)移治療的患者，一般于術后2日首次由術者打開外敷料進行換藥，之后隔日換藥治療，并積極觀察皮瓣顏色、溫度，如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白，皮溫較低，應及時報告醫(yī)生進行處理。每日記錄留置引流管引出液體的性狀及量，待引出液體色淡紅，24h引流量＜5ml時，可報告醫(yī)生考慮拔除引流管，防止放置時間過長引起感染。肌皮瓣下覆蓋的創(chuàng)面術后應放置負壓引流接負壓裝置，因其為感染深在的創(chuàng)面，觀察并記錄引流量，延遲3~5d拔除，最初24h若引流的新鮮血液量過多，應調(diào)整壓力，必要時間斷吸引，通知醫(yī)生給予止血劑的使用，根據(jù)患者失血情況，必要時輸血。皮瓣成活后可根據(jù)切口情況選擇換藥時機。待術后2周可拆除縫合線。皮膚的護理要求保持術區(qū)及周緣皮膚清潔干燥，故及時清除排泄物在護理時尤為重要。截癱及老年褥瘡患者多伴有大小便失禁癥狀，采用外接法（男性使用外接式尿袋，女性使用導尿袋）并勤換洗，對于腹股溝及會陰部等排泄物聚集部位，在排泄后使用刺激性較小的偏酸性洗護用品清洗后，清水清洗拍干，每日2~3次，并指導患者家屬學會上述方法利于出院后護理。②術后體位及運動恢復指導:術后體位應采取間歇性俯臥位，避免壓迫術區(qū)，造成皮瓣壓迫缺血壞死。方法為每4h一次，持續(xù)30min~2h。術后皮瓣及皮片完全成活后，可指導有運動能力的患者在家屬幫助下開始床上活動，防止下肢靜脈血栓形成及肌肉廢用性萎縮，避免活動量過大過激。下肢運動能力喪失的患者可指導使用輪椅，每日坐輪椅2次，每次30min~1h，幫助患者恢復上肢肌肉能力。

1.2.3 出院指導與隨訪 出院指導重點在皮膚護理，包括氣墊圈的使用、及時翻身、俯臥位睡覺、不壓迫術區(qū)及給予患者適當?shù)倪\動。隨訪時間一般為3~12個月，主要觀察患者褥瘡是否有復發(fā)。

2 結 果

本組全部病例經(jīng)實施上述護理，褥瘡創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好，低蛋白血癥基本糾正，血清白蛋白維持在4.4~5.2g/L，均順利接受手術治療。術后17例皮瓣均基本成活，5例皮瓣局部壞死經(jīng)換藥及營養(yǎng)支持治療后，成活良好。其中1例皮瓣裂開再清創(chuàng)加壓包扎，全身支持治療數(shù)日后效果不明顯，需再次手術治療，家屬以費用不足拒絕治療出院后自行換藥。術后19例患者獲得隨訪，隨訪時間3~12個月，其中2例由于家屬護理不當，分別于術后3個月和術后10個月褥瘡復發(fā)，再次行手術治療后，無復發(fā)。其余病例皮瓣均成活良好，患者生活質(zhì)量得到提高，取得良好效果。

3 討論

褥瘡是長期臥床患者最常見的并發(fā)癥，對于難治性Ⅲ~Ⅳ度褥瘡患者,手術仍然是首選的治療方法。術前及術后護理對于褥瘡患者非常重要，關系到手術治療的成敗，良好的護理還可以避免褥瘡的再次復發(fā)[2]。

3.1 術前及術后護理的注意事項 ①應以符合患者個性特征為指導原則，選擇患者最適合的護理方法，按照缺什么補什么的原則。②如使用傳統(tǒng)換藥治療準備術前創(chuàng)面，則應每日或隔日換藥，如分泌物較多或外敷料脫落，則應隨時清潔更換，避免交叉感染。③加強排泄物的清理與皮膚清潔。④按時調(diào)整體位，避免身體其他部位褥瘡的發(fā)生及影響術后皮瓣的成活，每日觀察皮瓣色澤及溫度，如有成活不良情況發(fā)生則應及時報告醫(yī)師處理。

3.2 VSD技術的注意事項 我科應用VSD技術（負壓封閉引流技術）代替?zhèn)鹘y(tǒng)的換藥治療，不僅減少了換藥的次數(shù)，減輕了患者的痛苦，還可以促進傷口的愈合，明顯提高了手術的成功率，縮短患者住院時間。但仍然存在一些需要注意的地方：①應積極觀察生物貼膜是否漏氣，保證負壓環(huán)境存在，維持0.02~0.04Mpa壓力持續(xù)負壓吸引1~2周。②調(diào)整患者體位避免壓迫引流管，保證其通暢，觀察引流液的性狀，如大量新鮮血液被吸出，及時報告醫(yī)生。注意無菌操作，定期更換引流瓶。③可使用少量生理鹽水每8~12h沖洗引流管，保證引流管的通暢。

1 李瑛，鈄偉國.封閉負壓引流治療頑固性褥瘡的護理體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009,14(5):533.

2 周玲玲.淺析褥瘡護理新進展[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2012,6(11):106～107.

Strategies of Preoperative and Postoperative Nursing Care for Severe Pressure Ulcer

The first Hospital Of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
QIAN Dong-mei

Objective:To introduce the strategy and effectiveness of nursing care which we take inⅢ~Ⅳgrades severe pressure ulcer.Methods:A retrospective study of 23 patients withⅢ~Ⅳgrades pressure ulcer who were treated in our hospital.All patients nursing care divided into preoperative and postoperative stages,including local wound nursing care,nutritional support and guidance.Results:When all patients were dealt with the nurse we applied,we detected that the purulent secretion and necrotic tissue reduced obviously,granulation tissue formed,which provided a good condition for the surgery treatment.The pressure ulcer recovered satisfactorily when applied operation treatment. Conclusion:Itisimportanttoselectthecharacteristicand befittingnursetechniquefor nursingseverepressureulcer patients.Ontheotherhand,itisessentialtoenhancethepersonalworkingability,responsibility,enthusiasmandinitiative.

Pressure Ulcer;Nursing /(編審：郭 兵 馮 毅)

R473.75

A

1671－8054(2014)01-0074-02

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形外科 合肥 230022

2013-11-12收稿，2013-12-21修回