骶尾部脊索瘤切除術前靶血管栓塞與術中球囊阻斷腹主動脈的療效比較

李海偉，劉靜

（1.遼寧省腫瘤醫院介入病房，沈陽110042；2.中國醫科大學附屬第一醫院放射科，沈陽110001）

骶尾部脊索瘤切除術前靶血管栓塞與術中球囊阻斷腹主動脈的療效比較

李海偉1，劉靜2

（1.遼寧省腫瘤醫院介入病房，沈陽110042；2.中國醫科大學附屬第一醫院放射科，沈陽110001）

目的比較骶尾部脊索瘤切除術前靶血管栓塞與球囊阻斷腹主動脈的療效。方法選取1998年1月至2013年12月我科室收治的骶尾部脊索瘤患者34例，其中18例患者于外科術前行雙側髂內動脈、骶正中動脈及其他腫瘤供血動脈栓塞（靶血管栓塞組），16例于術中行球囊阻斷腹主動脈（球囊阻斷組）。切除術后評價術中出血、術后引流量、手術時間以及手術切口愈合情況。結果靶血管栓塞組術中出血及術后引流量明顯少于球囊阻斷組（P＜0.05），手術時間較球囊阻斷組明顯縮短（P＜0.05），2組患者切口愈合未見統計學差異（P＞0.05）。結論骶尾部脊索瘤術前行靶血管栓塞較術中行球囊阻斷腹主動脈可以更有效地減少術中出血。

骶尾部脊索瘤；靶血管栓塞；球囊阻斷腹主動脈

脊索瘤屬于中低度惡性的原發性骨腫瘤，源于胚胎殘余脊索組織，約40%～50%發生于骶尾部［1］。骶尾部脊索瘤早期癥狀隱匿，就診時往往瘤體較大，臨近大血管，并且常伴有硬膜外靜脈充血，容易導致切除術中出現大出血，術野不清晰，腫瘤切除不徹底，周圍神經損傷［2］，嚴重者可導致患者死亡。如何控制術中出血是手術能否順利進行的關鍵問題之一［3］。1998年1月至2013年12月我科室對34例骶尾部脊索瘤患者外科切除術前采用靶血管栓塞或者術中球囊阻斷腹主動脈治療以減少術中出血，現就2種方式的療效進行比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我科室1998年1月至2013年12月收治的骶尾部脊索瘤患者（34例，術后均經病理證實），其中18例患者于外科術前行雙側髂內動脈、骶正中動脈及其他的腫瘤供血動脈栓塞（靶血管栓塞組），16例于外科切除術中行球囊阻斷腹主動脈（球囊阻斷組）。2組性別、年齡等指標均無統計學差異（P＞0.05），見表1。所有患者志愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 骶尾部脊索瘤患者基本資料Tab.1 Fundamental state of acral chordoma cases

1.2 治療方法

1.2.1 靶血管栓塞組：外科手術前1 d行靶血管栓塞。介入術中患者仰臥手術臺，采用改良Seldinger法穿刺股動脈，在腹主動脈分叉處近端做造影，了解腫瘤供血動脈，然后分別插入兩側髂內動脈造影及骶正中動脈，以明確腫瘤部位、范圍、供血動脈與周圍組織的關系。以明膠海綿碎粒和細條作為栓塞劑，將雙側髂內動脈和骶正中動脈以及其他的腫瘤供血動脈栓塞。然后在腹主動脈交叉處近端再做造影，以確定目標血管全部栓塞為止，血管栓塞后24 h內行外科切除手術。

1.2.2 球囊阻斷組：手術當天術前采用Seldinger穿刺法穿刺股動脈，置入動脈鞘管。經動脈鞘管，將5F彎豬尾造影導管送至T12水平，行腹主動脈造影，顯示雙側腎動脈及髂總動脈位置，記錄骨性標記。更換Cobra導管入兩側髂內動脈造影了解腫瘤部位、范圍及血供情況后撤出導管。在超滑導絲引導下引入球囊至腹主動脈，位置在雙側腎動脈以下。緩慢注入造影劑擴張球囊，直至球囊不隨血流擺動。經球囊導管再次造影顯示腹主動脈血流被完全阻斷，同時雙腎動脈顯影良好，未受累及。完全抽出球囊內造影劑，記錄造影劑量。確切固定動脈鞘及球囊后轉至外科手術室準備行脊索瘤切除手術。術中在腫瘤分離切除之前，將造影劑注入球囊導管阻斷腹主動脈，注入量為先前阻斷實驗時獲得。阻斷后觸摸患者雙側足背動脈確定搏動消失。用200 mL肝素鹽水從動脈鞘管內注入以清除球囊遠端穿刺側血管內積血，防止血栓形成。單次阻斷時間控制在60 min內，若需再次阻斷需間隔15 min。病變切除后逐步松解球囊，觀察瘤腔無明顯活動性出血后逐層縫合關閉手術切口。術后拔除導管，壓迫穿刺點后加壓包扎24 h。術后嚴密觀察患者雙下肢血液循環情況。

1.3 療效及不良反應評價

記錄2組外科術中出血量及術后引流量、手術時間。觀察術后切口愈合情況，包括有無感染、壞死以及局部臀肌皮瓣轉移。

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，構成比比較使用χ2檢驗，定量分析使用t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

本研究中2組患者腫瘤完整切除率均達到100%。2組均未出現股動脈穿刺處感染，1例靶血管栓塞患者和2例球囊阻斷患者出現穿刺點周圍瘀斑。全部患者未發生雙下肢血栓形成，也未出現盆腔臟器及雙下肢缺血壞死。靶血管栓塞組典型患者見圖1。

2組患者手術時間、術中出血、術后引流量比較有統計學差異（P＜0.05），而切口愈合比較無統計學差異（P＞0.05），見表2。

3 討論

脊索瘤為中低度惡性腫瘤，對放療和化療的敏感性差，治療主要依賴于外科切除，切除不徹底容易引起局部復發，因此初次治療采用徹底的根治性手術切除是治療骶尾部脊索瘤的最佳治療方法［4］。骶骨的血供分別來自于雙側髂內動脈和骶正中動脈，其間有廣泛吻合支并，伴行靜脈則形成骶前靜脈叢。骶骨脊索瘤不僅瘤體較大，而且與大血管距離近，手術容易引起大量出血。臨床醫生有時不得不行瘤內切除，影響療效［5］。因此如何減少術中出血量成為手術治療的關鍵。

表2 靶血管栓塞組和球囊阻斷組的療效及并發癥比較Tab.2 Efficacy and complication comparison of two groups

圖1 靶血管栓塞組典型病例Fig.1 Typical case of embolization group

減少手術出血量的方法很多，包括控制性低血壓麻醉或者低溫低壓麻醉、術中結扎雙側髂內動脈或骶正中動脈或暫時阻斷腹主動脈、彈簧栓塞法阻斷雙側髂內動脈等［6］。目前臨床最常用的是術前雙側髂內動脈、骶正中動脈及其他腫瘤血管栓塞和術中球囊暫時阻斷腹主動脈兩種方案［7，8］。文獻報道這兩種方案均可有效減少術中出血，縮短手術時間［9，10］。本研究中靶血管栓塞組的平均出血量為1 175.0 mL，引流量為226.1 mL，球囊阻斷組分別為1 606.3 mL和330.6 mL，均低于傳統外科手術的相關數據。相比之下靶血管栓塞組的止血作用更明顯，術后引流量也較球囊阻斷組明顯減少（P＜0.05）?？紤]原因可能有：（1）球囊阻斷腹主動脈的時間是在暴露或即將暴露出瘤體之后進行，在此之前術區血供并未減少，手術有可能造成出血量的增加；（2）部分患者手術時間較長，球囊阻斷時間較長，需要兩次阻斷，兩次間隔15 min，此時球囊抽癟，失去阻斷作用，術區再次充血，有可能造成術中出血；（3）球囊阻斷腎動脈遠端的腹主動脈，但部分患者盆腔供血血管（如卵巢動脈）發生變異，起自于腎上水平腹主動脈及其分支，并與髂內動脈分支交通，參與腫瘤供血，有可能造成術中出血。靶血管栓塞方案將腫瘤供血血管逐次栓塞，即便有腹腔血管與盆腔血管交通，交通支也會被一并栓塞，止血效果較為徹底。

楊述華等［11］用明膠海綿顆粒對犬雙側髂內動脈栓塞后，觀察側支循環重建時間，發現栓塞12 h后血管造影顯示有少數側支循環重建，24 h有較多細小血管和毛細血管組成的側支循環。目前多主張以明膠海綿栓塞骶骨腫瘤的靶動脈后1 d內手術［11，12］。有文獻表明術前栓塞后1 d內患者術中平均出血量較栓塞后1～4 d少225 mL［13］。因此手術應盡可能在明膠海綿栓塞靶血管后24 h內進行。

有文獻認為栓塞術后并發癥較多，較輕的并發癥有發熱，栓塞部位的疼痛、腫脹，傷口愈合延遲等，可以通過對癥處理逐漸緩解。嚴重的并發癥主要是由于異位栓塞造成的局部組織缺血性改變，如傷口周圍皮膚壞死、神經缺血造成相應區域的麻痹及急性截癱等，嚴重影響患者的預后。而術中腹主動脈球囊臨時阻斷保留了雙側髂內動脈的血供，對于減少骶骨腫瘤切除術后切口并發癥的發生有顯著的作用［14，15］。本研究中2組患者切口愈合無統計學差異（P＞0.05），但靶血管栓塞組切口出現感染和壞死的概率幾乎是球囊阻斷組的2倍，可能是由于本研究樣本數量較少的原因，因此確切的結論還需要更大樣本進一步研究。

球囊阻斷腹主動脈后穿刺側股動脈由于動脈鞘對血流的阻斷作用，有可能出現急性血栓形成，需急診行股動脈切開取栓術［14］。由于溶栓藥物有可能導致術區出血，因此股動脈溶栓治療需謹慎選擇。

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（編輯 武玉欣）

Comparison of Treatment Effects between Targeting Arterial Embolization before Sacral Chordoma Excision and Temporary Balloon Occlusion ofAbdominalAorta during SacralChordoma Surgery

LIHai-wei1，LIUJing2
（1.Department of Interventional Radiology，Liaoning Cancer Hospital，Shenyang 110042，China；2.Department of Radiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of targeting arterial embolization before sacral chordoma excision and temporary balloon occlusion of abdominal aorta during sacral tumors surgery.MethodsA total of 34 patients with sacral chordoma were recruited for this study and followed up.Totally 18 patients received bi-iliac artery，sacrococcygealartery and othertargetarterylembolization before excision（targetarterialembolization group），and the other 16 received temporary balloon occlusion of abdominal aorta during surgery（balloon occlusion group）.The blood loss during operation，drained blood after operation，operation time and wound healing were recorded.ResultsThe blood loss during operation，drained blood afteroperation and operation time in targeting arterialembolization group were less than balloon occlusion group.There was no statisticaldifference in wound healing between the two groups.ConclusionTargeting arterial embolization can be more effective than temporary balloon occlusion ofabdominalaorta in the controlofblood loss.

sacral chordoma；target arterial embolization；balloon occlusion of abdominal aorta

R739.93

B

0258-4646（2014）05-0454-04

李海偉（1981-），男，主治醫師，博士. E-mail：lihaiwei_1999@sina.com

2014-02-09

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