經直腸雙平面腔內超聲對直腸間質瘤的診斷價值

齊旭，唐少珊，金虹，劉站，潘福治

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，沈陽110004）

經直腸雙平面腔內超聲對直腸間質瘤的診斷價值

齊旭，唐少珊，金虹，劉站，潘福治

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，沈陽110004）

Application ofDouble-plane TransrectalUltrasound in Diagnosisof RectalGastrointestinalStromalTumor

采用經直腸雙平面超聲探頭對14例經病理證實的直腸間質瘤患者術前行經直腸腔內超聲檢查，總結直腸間質瘤的超聲表現特點并將超聲判斷的病變侵犯層次與病理結果相對照。經直腸雙平面腔內超聲檢查在直腸間質瘤術前診斷及病變侵犯層次的判斷中有重要價值，對直腸間質瘤手術方式的選擇具有指導意義。

直腸間質瘤；經直腸超聲；雙平面超聲探頭

直腸間質瘤發病隱匿，早期多無臨床表現及體征，呈膨脹性生長，可在發病部位形成巨大腫塊。經直腸腔內超聲檢查已被大量用于直腸及肛周疾病的診斷，在直腸癌的術前分期中被認為是目前評估腫瘤浸潤深度較準確的影像學方法之一［1，2］。但是應用經直腸雙平面腔內超聲對直腸間質瘤術前檢查和分析的報道較少。本研究應用經直腸雙平面腔內超聲探頭對14例直腸間質瘤患者術前行腔內超聲檢查，對照術后病理結果，擬探討直腸間質瘤的超聲聲像圖特點及經直腸雙平面腔內超聲在其術前診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年5月至2013年8月在我院懷疑為直腸腫物并行超聲檢查的64例患者，其中14例術后診斷為直腸間質瘤。14例間質瘤患者中男8例，女6例，年齡44～70歲，平均（55.1±7.1）歲。14例患者全部為首次發現，術前全部采用經直腸雙平面腔內超聲檢查，并進行手術治療和病理證實。出現大便習慣改變、便血等癥狀者11例，無臨床癥狀而由體檢發現2例，出現排尿困難者1例。

1.2 儀器與方法

采用百盛公司Mylab twice彩色多譜勒超聲診斷儀，使用雙平面腔內超聲探頭，凸陣頻率3～9 MHz，線陣頻率4～13 MHz。全部患者均于當日檢查前行腸道準備，檢查時取左側臥位，下肢髖及膝均曲屈，雙手抱膝，完全暴露肛門，向直腸內注入無菌耦合劑約150～200 mL，將探頭外涂少量耦合劑，然后套上避孕套，其外再涂上表皮麻醉藥，囑患者深呼吸，將探頭緩慢插入肛門。分別用凸陣和線陣行常規二維超聲及彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查。觀察并記錄腫物的位置、大小、內部回聲、形態、邊界、腫物侵犯的層次、與周圍組織臟器的關系、血流信號及頻譜等信息。觀察直腸周圍有無腫大淋巴結，記錄每例腸周淋巴結數目及大小。

1.3 圖像分析及判定標準

在患者腸道準備充分、腸腔內耦合劑充盈良好的情況下可以清晰顯示正常腸壁的層次。正常直腸腸壁二維超聲圖像由內向外表現為強低回聲交替的連續的5層結構（圖1）。第1層強回聲為黏膜上皮和固有層，第2層低回聲為黏膜肌層，第3層強回聲為黏膜下層，第4層低回聲為肌層，最外層強回聲為漿膜層或筋膜層。本研究對經直腸雙平面超聲檢查判斷直腸間質瘤病變侵犯層次的結果與病理結果進行對照分析，判斷超聲檢查的準確率。

圖1 正常腸壁二維超聲聲像圖

2 結果

14例患者全部行手術治療并經病理證實均為直腸間質瘤。14例中腫瘤最大直徑在1.0～7.6 cm，平均最大直徑約（2.8±1.9）cm，其中最大徑≥5 cm的4例，最大徑＜5 cm的10例，其中最小者直徑僅為1 cm（圖2）。直腸間質瘤超聲表現為直腸中下段腸壁肌層內低回聲腫物，邊界較清晰，形態規整，多呈圓形或橢圓形，偶見分葉狀，呈膨脹性、外生性生長，14例間質瘤中有2例腫物內可見無回聲區，提示液化壞死（圖3），這2例腫瘤最大徑都＞5 cm。CDFI示腫瘤內部可探及豐富的血流信號，較大腫瘤內的血流信號呈樹枝狀分布（圖4）。頻譜呈高阻力動脈血流頻譜（圖5），血流速度平均值為（14.7±3.4）cm/s，阻力指數平均值為0.68±0.10。

圖2 較小的直腸間質瘤

圖3 直腸間質瘤液化壞死

圖4 直腸間質瘤CDFI情況

圖5 直腸間質瘤頻譜情況

圖6 直腸間質瘤局部侵犯

14例直腸間質瘤超聲檢查侵犯腸壁層次結果：13例超聲顯示病變位于肌層內，無內外侵犯；1例超聲顯示腫物向外侵犯突破肌層達腸周脂肪（圖6）。超聲顯示無侵犯的13例中，病理結果顯示12例病變位于肌層，1例侵犯黏膜下層。超聲判斷侵犯至腸周脂肪的1例與病理結果相符。超聲判斷直腸間質瘤病變侵犯層次與病理結果對照的準確性達92.9%（13/14）。直腸周圍超聲檢查未見淋巴結轉移。術后病理分型采用WHO頒布的改良NIH分級標準，14例間質瘤中，極低度危險性6例，低度危險性3例，中度危險性2例，高度危險性3例。免疫組化結果：CD34陽性12例，CD117陽性14例。直腸周圍均未探及轉移淋巴結，也未發現遠處轉移。

3 討論

胃腸道間質瘤在消化道間葉組織源性的腫瘤中最為常見，來源于消化道固有肌層。由Mazur等［3］在1983年第一次提出，具有特異的分子遺傳學特征及免疫組織學表型。胃腸道間質瘤可以在消化道的任何部位發生，占所有消化道腫瘤的1%～2%，其中最常見部位為胃，其余依次分別為小腸、結直腸和食管，發生在直腸的間質瘤的比例占所有胃腸道間質瘤的比例小于5%［4］。

直腸間質瘤中位發病年齡約為63～69歲，性別分布無明顯差異［5］。本組資料與文獻報道基本一致。直腸間質瘤患者早期當瘤體較小時可無任何癥狀和體征，一般于體檢時無意中發現。隨腫瘤增長變大可向直腸腔內或腔外突出，引起大便習慣（便秘、便頻）、性狀（變細）改變，浸潤黏膜時出現便血，向前壓迫尿道或膀胱時出現尿頻、排尿困難等癥狀，腫瘤長到一定程度時可出現腸梗阻的表現，侵犯周圍組織或神經時引起疼痛。本組中2例無癥狀，腫物均較小，于體檢無意中發現，11例出現不同程度的便秘、大便變細、便血等癥狀。

直腸間質瘤超聲表現為直腸肌層內向腸腔外或者向腸腔內隆起的圓形或者橢圓形腫物，形態多較規則，也可呈分葉狀，境界相對清晰，內部多呈低回聲，腫物較大時可伴有壞死液化，可見無回聲區存在。直腸間質瘤腫物不直接沿腸壁浸潤蔓延生長，鄰近腸壁無增厚，腫瘤呈膨脹性生長，以外生為主。腫物向內浸潤腸壁黏膜下層和黏膜層時，會出現相應層次的回聲中斷，本組中有1例浸潤至黏膜下層，但是超聲檢查時未發現。回顧分析其原因，可能是由于腸壁炎性水腫，腸壁的層次顯示模糊所致。間質瘤很少發生淋巴結轉移，概率小于10%［6］。本組病例超聲均未探及直腸周淋巴結，并經手術病理證實。

本研究應用的雙平面腔內超聲探頭與端掃式腔內探頭相比，在直腸腫物診斷中的應用價值有明顯優勢。端掃式探頭由于掃查角度受限，不易完整地顯示環腸壁結構的改變，需要根據腸道的生理彎曲來改變探頭的方向，使檢測方向較垂直于病變部位時才能得到圖像［7］，操作起來很不方便，對操作醫生的技術水平要求較高，而得到的圖像往往不夠清晰和完整。雙平面腔內超聲探頭克服了端射式探頭觀察角度受限的缺點，其發射出的聲束與腸壁垂直，操作時只需旋轉探頭和控制探頭的深淺就能顯示直腸及腫物的全部信息，操作起來更簡單方便。不但可以得到清晰完整的圖像，而且可以減輕由于變換探頭角度給患者帶來的痛苦。由于直腸間質瘤多位于中下段直腸［8］，距肛緣約2～5 cm，因此避開了直腸雙平面腔內探頭對遠段直腸掃查受限的缺點。同時雙平面探頭最高頻率可達13 MHz，能夠更加清晰的顯示腸壁的5層結構及與腫物的關系，對直腸間質瘤浸潤深度的判斷更加可靠，且對小病灶的檢出率明顯高于普通凸陣探頭，最大程度的減少了漏診的發生。本研究中，發現的最小病灶為1.0 cm×0.7 cm（圖2），對直腸間質瘤浸潤層次判斷的準確率為92.9%（13/14）。

直腸間質瘤的超聲表現與幾種常見直腸腫物相比有明顯的區別：（1）直腸癌、直腸息肉和直腸腺瘤可發生在直腸的任何部位，起源于黏膜層；直腸間質瘤多發生在直腸中下段，起源于肌層。（2）直腸腺瘤和直腸息肉是增生肥大的直腸黏膜組織隆起于黏膜表面而形成，超聲表現為起源于直腸黏膜層的中等回聲腫物，形態規則，大小不一，呈乳頭樣或核桃狀，腫物與黏膜常以蒂相連，向腸腔突起，邊界清楚，表面光滑，一般局限于黏膜層，惡變時向深層浸潤。（3）直腸癌同樣源于黏膜層，超聲表現為直腸腸壁呈腫物樣彌漫性增厚，范圍大小不等，可環繞腸壁一周，呈低回聲，邊界模糊，形態不規則，可浸潤腸壁各層及腸周組織臟器，超聲可探及轉移的腸周淋巴結。

本組資料顯示，直腸間質瘤的超聲表現具有特異性，經直腸雙平面超聲檢查判斷直腸間質瘤病變浸潤腸壁層次與術后病理結果相對照的準確性高于以往常規經直腸探頭檢查結果［7］。目前公認手術切除是直腸間質瘤治療的最佳方法［9］，不同的手術方式對直腸間質瘤患者的治療和預后生存質量都有著深遠的影響。而手術方式的選擇主要取決于腫瘤的位置、大小、浸潤的深度、與周圍臟器的關系及危險程度等信息，因此準確的術前診斷對直腸間質瘤治療方案的選擇至關重要［10］。

經直腸雙平面腔內超聲檢查在直腸間質瘤術前診斷及病變浸潤層次的判斷中有重要價值，能夠為臨床醫生提供準確的信息，對手術方式的選擇具有指導意義。

［1］Krajewski KM，Kane RA.Ultrasound staging of rectal cancer［J］. Semin Ultrasound CT MR，2008，29（6）：427-432.

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［7］林曉東，林禮務，薛恩生，等.端掃式直腸超聲探頭對直腸間質瘤的診斷價值［J］.中華醫學超聲雜志，2010，7（12）：2110-2116.

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［10］Chen D，Cui JH，Yang XJ，et al.Gastrointestinal stromal tumors of the rectum：clinical，pathologic，immunohistochemical charactristics and prognostic annlysis［J］.Scand J Gastroenterol，2007，42（10）：1221-1229.

（編輯 陳姜）

R445.1

B

0258-4646（2014）05-0458-03

齊旭（1984-），男，助教，碩士研究生.

唐少珊，E-mail：tangss@sj-hospital.org

2014-03-05

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