核心穩定性訓練對社區腦卒中患者下肢運動功能的作用

高春華 黃曉琳 張 威 蔡建華 劉雅麗 汪文

腦卒中因其發病率高、致殘率高、復發率高，故嚴重影響患者健康和生活質量［1］。腦卒中后常遺留軀體殘疾和生活不能自理等各種功能障礙和殘疾，嚴重影響患者的生存質量，同時也給家庭和社會帶來極大壓力。處于恢復期的腦卒中患者回歸家庭、社區后仍需要大量的維持性訓練［2］。核心穩定性訓練（core stability training，CST）方法是基于傳統的運動療法上更注重骨盆及腹橫肌、多裂肌、髂腰肌和臀肌等的力量及控制訓練，著重軀干部位核心肌群［3］。社區康復可以促進腦卒中偏癱患者運動功能及日常生活活動能力的恢復，提高患者的生存質量，減輕家庭和社會的負擔［4，5］。本研究組將核心穩定性訓練應用到社區腦卒中偏癱患者康復治療中，并觀察核心穩定性訓練對社區腦卒中偏癱患者軀干控制能力、平衡功能、運動功能、步行能力、步態及日常生活活動能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年5月～2013年5月選取武漢市鋼都社區居民，根據社區的健康檔案隨機抽取100例腦卒中患者，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準［4］。100例患者隨機分為2組即（1）核心穩定性訓練組（簡稱訓練組）50例，男28例，女22例；年齡38～70歲，平均年齡（52.68±9.27）歲；病程1～6個月，平均病程（3.79±1.26）個月；腦梗死36例、腦出血14例；左側偏癱32例，右側18例；（2）對照組50例，男30例，女20例；年齡40～70歲，平均年齡（55.16±10.39）歲；病程1～6個月，平均病程（3.08±1.25）個月；腦梗死35例、腦出血15例；左側偏癱23例，右側27例。2組患者在性別構成比、年齡、病程、腦卒中類型等方面比較差異不明顯（P＞0.05）（表1）。

表1 2組患者一般情況比較

納入標準：符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，并經顱腦CT或MRI確診為腦梗死或腦出血；首發腦卒中，且存在肢體功能障礙；年齡35～80歲；生命體征平穩、意識清楚；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）＞8分；無智力障礙，能完成量表評定診斷。

排除標準：昏迷、神智不清、失語者；一過性腦缺血發作者或者既往有過類似疾病史且留下功能障礙及嚴重認知、語言功能障礙者；四肢癱瘓者；惡性進行性高血壓病者；惡性腫瘤者；其他危險疾病如心功能衰竭（III、IV級）、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭；嚴重外傷；既往有癡呆病史；精神病史或者聾、啞等。

1.2 康復訓練 對照組患者均自行在家進行家居康復，自行功能鍛煉，定期門診復查，不適隨診。訓練組在社區衛生服務中心由本院康復科醫師和治療師定期指導，社區醫生、治療師共同對患者進行核心穩定性訓練：（1）腹橫肌和多裂肌協同收縮訓練，囑患者仰臥位，屈膝屈髖雙足平放于床上，脊柱處于中立位，腰部與床墊保留間隙，深吸氣同時放松腹部肌肉，然后緩慢呼氣，同時盡量內收腹部，并維持10 s，在保持下腹部肌肉緊張同時能夠自然呼吸，反復訓練10～15遍，訓練過程中需保持骨盆及背部位置相對固定；患者掌握仰臥位腹橫肌和多裂肌協同收縮要領后再進行俯臥位、四點跪位、坐位、站立位下腹橫肌和多裂肌協同收縮訓練，每種姿勢訓練10～15遍；（2）軀干控制能力訓練，患者仰臥位，進行上段軀干屈曲旋轉、肩胛骨前伸伴腹肌運動、下段軀干屈曲旋轉、屈膝位腹斜肌運動、橋式運動、坐起訓練等；在坐位下進行軀干屈曲位旋轉、側屈、軀干前后向運動、坐站轉移訓練；在站立位下進行骨盆前后左右傾斜運動、軀干向前傾斜后回到直立位、軀干旋轉、側屈訓練，每種姿勢訓練10～15遍；（3）髂腰肌及臀肌肌力訓練，矚患者進行仰臥位骨盆左右旋轉訓練、坐位骨盆左右傾斜及前后傾斜訓練、站立位骨盆左右移動及左右傾斜訓練、雙足前后立位骨盆各方向運動控制訓練等，每種姿勢訓練10～15遍。每次訓練40～60 min，1次／d，每周訓練6 d，連續訓練2個月。

1.3 評定標準 2組患者分別于干預前及干預2個月后進行運動功能、日常生活活動能力及生活質量評定。（1）軀干控制能力：采用軀干控制測試（trunk control test，TCT）進行軀干控制能力評定［4］，TCT用sheikh評定法［6］，分T1、T2、T3、T4進行，T1為患者在床上由仰臥位轉向偏癱側；T2為患者在床上由仰臥位轉向健側；T3為患者在床上由臥位坐起；T4為患者在床上保持坐位平衡，滿分100分，分值越高提示受試者軀干控制能力越好；（2）平衡功能：采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）進行平衡功能評定［7］，將平衡功能從易到難分為14個項目，每個項目分為5級，得分由低到高為0、1、2、3、4分，總分56分，分為0～20、21～40、41～56分3組，其代表的平衡能力則分別相應于坐輪椅、輔助步行和獨立行走3種活動狀態。總分＜40分，預示有跌倒的危險性；（3）運 動 功 能：采 用 簡 式Fugl－Meyer評 分（Fugl－Meyer assessment，FMA）進行運動功能評定［8］，分值越高表示肢體運動功能越好，運動積分＜50為嚴重運動障礙；50～84為明顯運動障礙；85～95為中度運動障礙；96～99為輕度運動障礙，100分為功能正常；（4）步行能力：采用功能性步行量表（functional ambulation c ategory，FAC）進行步行能力評定［9］，滿分為5分，獨立步行為FAC分級≥3分值越高表示受試者步行功能越好；（5）步態：采用足印分析法進行步態分析、評定，測量患者徒步或借助手杖獨立步行走完10 m長的步道的時間，距離參數，并記錄患者平均步速、步長及步寬，測3次，取其平均值［10］；（6）日常生活活動能力：用改良Barthel指 數（modified Barthel index，MBI）［11］，該表保持了原來Barthel指數評定的內容，對其等級評分進行了加權，包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、上下樓梯、床椅轉移、平地行走等10個評定項目，將每個項目細分為1～5級?？偡?00分，分數越高，表示獨立能力越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 軀干控制能力 治療前，2組TCT評分比較差異不明顯（P＞0.05）。治療2個月后，訓練組患者TCT評分均較治療前及對照組明顯提高（P均＜0.05），對照組亦有提高，但治療前后差異不明顯（P＞0.05）（表2）。

表2 2組患者治療前后TCT評分比較（ˉx±s，分）

2.2 平衡功能 治療前2組BBS評分比較差異不明顯（P＞0.05）。治療2個月后，訓練組患者BBS評分均較治療前及對照組明顯提高（P均＜0.05），對照組亦有提高，但治療前后差異不明顯（P＞0.05）（表3）。

表3 2組患者治療前后BBS評分比較（ˉx±s，分）

2.3 運動功能 治療前2組FMA上、下肢運動功能評分比較差異不明顯（P＞0.05）。治療2個月后訓練組患者FMA上、下肢評分均較治療前及對照組明顯提高（P均＜0.05），對照組亦有提高，但治療前后差異不明顯（P＞0.05）（表4）。

表4 2組患者干預前后FMA評分比較（ˉx±s，分）

2.4 步行能力 治療前2組FAC評分比較差異不明顯（P＞0.05）。治療2個月后訓練組患者FAC評分均較治療前及對照組明顯提高（P均＜0.05），對照組亦有提高，但治療前后差異不明顯（P＞0.05）（表5）。

表5 2組患者治療前后FAC評分比較（ˉx±s，分）

2.5 步態分析 治療前2組平均步行速度、步長、步寬等步態相關參數比較差異不明顯（P＞0.05）。治療2個月后訓練組患者平均步行速度、步長、步寬等步態相關參數均較治療前及對照組明顯提高（P均＜0.05），對照組亦有提高，但治療前后差異不明顯（P＞0.05）（表6）。

表6 2組患者治療前后步態相關參數比較（ˉx±s，分）

2.6 日常生活活動能力 治療前2組MBI評分比較差異不明顯（P＞0.05）。治療2個月后訓練組患者MBI評分均較治療前及對照組明顯提高（P均＜0.05），對照組亦有提高，但治療前后差異不明顯（P＞0.05）（表7）。

表7 2組患者治療前后MBI評分比較（ˉx±s，分）

3 討 論

腦卒中患者數量隨著我國老年化進程的不斷加速將越來越多，且常伴有功能障礙，約有90%存活患者留有偏癱等肢體功能障礙［12］，給家庭和社會帶來極大的經濟和社會壓力?；颊唛L期住院在醫院進行康復治療，其醫療費用較高，且不利于患者回歸家庭和社會，影響患者康復的療效。腦卒中患者恢復期轉入社區，進行規范、有效的社區康復可以幫助腦卒中患者保存其殘存的功能，提高患者的神經功能及肢體運動功能的恢復［13］，幫助患者重返社會［6］。綜合性的社區衛生康復中心由專業性的康復醫師、治療師及護師為患者進行各種康復訓練，減少致殘率，同時治療方便、靈活、費用低等特點，受到腦卒中患者及家屬的認可，已成為腦卒中康復治療的重要途徑［14］。本研究將核心穩定性訓練應用到社區腦卒中偏癱患者康復治療中，由本院康復科醫師和治療師定期指導，社區醫生、治療師共同對患者進行核心穩定性訓練并觀察核心穩定性訓練對社區腦卒中偏癱患者軀干控制能力、平衡功能、運動功能、步行能力、步態及日常生活活動能力的影響。

人體核心部位穩定性主要是由軀干、骨盆等相關核心肌群的精確控制及正常收縮來完成［8］，其周圍的肌肉稱為“核心肌群”，是從胸的中部到大腿中部，包括正面、背面及兩側調控人體重心且維持軀干平衡穩定的肌肉，包括多裂肌、腹直肌、腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌、胸腰筋膜、豎脊肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌和臀中肌等，其中腹直肌、腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌和豎脊肌等是最主要的核心肌肉，在人體運動中起到穩定軀體、傳導力量等重要作用。人體的功能活動需要肢體與軀干相互配合，而軀干及骨盆控制能力優劣將直接影響人體運動功能、平衡功能及步行能力［15～18］。正常人步行時骨盆跟隨上肢的運動而產生周期性旋轉和傾斜，軀體運動呈對稱性正弦曲線，協調性及動態平衡狀態均較好；腦卒中偏癱患者由于偏癱側軀干及四肢運動控制功能降低或喪失以及平衡中樞受損，破壞其姿勢控制系統，導致患者偏癱側軀干和上、下肢活動受限及左右不對稱姿勢、異常步態［19］。針對軀干、骨盆協調性的核心穩定性訓練能提高腦卒中偏癱患者平衡功能及步行能力［20，21］。

相關研究表明，核心穩定性訓練能提高人體在非穩定狀態下的控制能力，增強平衡功能，從而更好地協調不同肌群間力量輸出，提高運動效能［22］。身體核心的控制能力是腦卒中偏癱患者四肢運動及一切功能活動的基礎，本研究結果顯示，干預前2組TCT評分、BBS評分、FMA上下肢評分、FAC評分、步速、步長、步寬等步態相關參數及MBI評分比較均差異無統計學意義。治療2個月后訓練組患者TCT評分、BBS評分、FMA上下肢評分、FAC評分、步速、步長、步寬等步態相關參數及MBI評分均較治療前及對照組明顯提高（P均＜0.05），表明在常規康復訓練基礎上加用核心穩定性訓練，能進一步促進患者平衡及運動功能的提高，其機理為（1）核心穩定性訓練能提高軀干及四肢運動控制能力，核心肌群的穩定性收縮可為四肢運動建立支點，提高肌肉收縮效能，同時協調四肢不同肌肉之間運動，加快力量傳遞，提高四肢運動效率；（2）核心肌群神經支配來源于雙側錐體束，核心穩定性訓練后可誘發軀干對各種肢體動作做出相應調整，促使軀干動作與肢體動作協調一致［23］，以保證軀干與肢體動作間形成線性力量傳遞，促進肢體運動功能恢復；（3）肢體穩定性及控制能力與核心部位調整反應密切相關［24，25］，核心穩定性訓練后能增強感覺信息輸入，使興奮向肢體傳導，促進各運動肌群協調運動，增強機體對偏癱側肢體的感知覺，促進大腦功能重組，提高偏癱側肢體控制能力；（4）腦卒中偏癱患者軀干控制能力與日常生活活動能力（ADL）高度相關［26］，ADL大部分活動均需要核心肌群參與才能完成，故核心穩定性訓練有利于ADL能力的提高。

綜上所述，對社區腦卒中恢復期患者進行核心穩定性訓練是肢體正常運動功能的基礎，對人體穩定、維持姿勢、站立、行走、協調、平衡功能等均具有重要調節作用；在常規康復訓練治療腦卒中偏癱患者基礎上輔以核心穩定性訓練，能進一步提高患者軀干控制能力、平衡功能、運動功能、步行能力、步態及日常生活活動能力。值得進一步推廣應用。

（感謝武漢市鋼都社區衛生服務中心對本研究的大力支持！）

1 Grenthe－Olsson B，Sunnerhagen KS.Functional and cogn－itive capacity and health－related quality of life 2 years afterday hospital rehabilitation for stroke：aprospective study.J Stroke Cerebrovasc Dis，2007，16（5）：208－215.

2 李艷玲，杜小靜，呂亞靜.自我管理教育在腦卒中心理社會康復中的應用探討.護理研究，2011，25（4）：1101－1103.

3 Ben KW，Press J，Sciascia A.The role of core stability in athletic function.Sports Med，2006，36（2）：189－198.

4 中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準（1995）.中華神經內科雜志，1996，29（6）：381－382.

5 高春華，汪 文，劉雅麗，等.武漢市武鋼社區腦卒中患者康復需求調查分析.中國康復理論與實踐，2012，18（3）：289－290.

6 Bilge C，Koer E，Koer A，et al.Depression and func－outcome after stroke：the effect of antidepressant therapy on functional recovery.Eur J Phys Rehabil Med，2008，44（1）：13－18.

7 Veresciagina K，Ambrozaitis KV，Spakauskas B.Health－related quality－of－life assessment in patients with low back pain using SF－36 questionnaire.Medicina（Kaunas），2007，43（8）：607－613.

8 Rnning OM，Stavem K.Determinants of change in qualityof life from1 to 6 months following acute strok.Cerebrovasc Dis，2008，25（1－2）：67－76.

9 Borghuis AJ，Lemmink KA，Hof AL.Coremuscle response times and postural reactions in soccer players and nonplayers.Med Sci sport Exerc，2011，43（1）：108－114.

10 Willaedson JM，Fontana FE，Bressel E.Effect of surfacesta－bilityon core muscle activity for dynamic resistance exercises.Int J sports physiol perfom，2009，4（1）：97－109.

11方積乾.生存質量測量方法及應用.北京：北京醫科大學出版社，2000，12－20.

12高春華，黃曉琳.我國腦卒中患者社區康復的進展.中國康復，2011，26（6）：475－477.

13梁天佳，吳小平，龍耀斌，等.核心穩定性訓練對腦卒中偏癱患者運動功能的影響.中華物理醫學與康復雜志，2013，34（5）：353－356.

14肖玉華.自我管理教育對腦卒中偏癱患者日常生活能力的影響.現代中西醫結合雜志，2009，18（35）：4432－4433.

15宋 雄，鄒林霞，林小苗，等.核心穩定性訓練在腦性癱瘓康復中的臨床應用.中國康復醫學雜志，2011，26（4）：377－384.

16賈文亮，周朝霞，孫風新，等.家庭支持系統對抑郁癥生活質量影響的研究.中國實用醫藥，2009，4（8）：231－232.

17王永峰，李曉捷，呂 洋，等.核心穩定性訓練對痙攣性腦癱患兒粗大運動功能及步行能力的影響.中國康復理論與實踐，2013，18（4）：350－353.

18張 弛，金珍珍，董海欣，等.早期運動再學習方案對腦梗死患者平衡和下肢運動功能的影響.中華物理醫學與康復雜志，2011，33（4）：300－302.

19 Ben W，Kible R，Joel P.周 瑾譯.核心穩定性在人體運動中的作用.北京體育大學學報，2008，31（12）：1710－1714.

20寺澤健，常冬梅，李德盛譯.腦卒中后遺癥的步行功能康復.中國康復理論與實踐，2011，17（9）：813－817.

21陳 勇，陳 晶.核心穩定性訓練的研究綜述.宜春學院學報，2008，30（2 ）：108－124.

22宋 雄，鄒林霞.核心穩定性訓練在腦性癱瘓康復中的臨床應用.中國康復醫學雜志，2011，26（4）：377－384.

23楊國梁，司福中，李德洋，等.軀干及肢體配套組合訓練對腦梗死患者運動功能恢復的影響.中華物理醫學與康復雜志，2007，29（1）：37－40.

24劉四文，劉海兵，唐 丹，等.軀干控制訓練改善腦卒中患者平衡功能的療效觀察.中華物理醫學與康復雜志，2002，24（3）：165－166.

25王玉龍，趙 凱，吳向瓊，等.骨盆訓練對中風步態的影響.中華物理醫學與康復雜志，2002，24（6）：515－518.

26 Verheyden G，Vereeck L，Truijen S.Trunk performance after and the relationship with balance，gait and functional ability.Clin Rehabil，2006，20（5）：451－458.