1例有機磷中毒并發重癥急性胰腺炎的護理

王靜

四川省雙流縣中醫醫院 四川 成都 610200

1例有機磷中毒并發重癥急性胰腺炎的護理

王靜

四川省雙流縣中醫醫院 四川 成都 610200

總結1例有機磷中毒并發重癥急性胰腺炎的臨床治療及護理觀察，護理措施包括密切病情觀察、維持內環境的穩定，營養支持，用藥護理，管路護理、出院護理等。認為及時有效發現病情變化和采取有效治療護理措施是患者成功治愈的關鍵。

有機磷農藥中毒;重癥急性胰腺炎;護理

有機磷中毒后毒物直接損傷胰腺組織，促進胰腺外分泌亢進，促使胰腺上皮細胞增生、腺泡擴張、纖維變性等引發胰腺炎;同時體內乙酰膽堿(Ach)積聚引起膽道括約肌痙攣，膽管內壓力增高，十二直腸乳頭水腫，使胰腺引流不暢，胰管內壓力增高，胰小管和腺泡破裂而致急性胰腺炎;中毒后頻繁嘔吐，反復洗胃致Oddis括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫使胰管內壓力增高而誘發急性胰腺炎;吞服藥物后致胃腸功能紊亂，粘膜缺血損傷致胃腸道細菌及內毒素移位，細菌反流入胃同時激活胰酶，胰腺損壞;中毒后患者消化液及汗液分泌劇增，大量體液丟失，血容量減少使胰腺微循環障礙，也是導致并發急性胰腺炎的一個因素。本科于2014年4月8日收治1例有機磷中毒并發重癥急性胰腺炎患者，經有效的治療和護理，成功治愈。現將護理體會報告如下:

1.臨床資料

患者:女，42歲，因口服樂果10余分鐘后家屬發現送我院急診科，到達時查體:T36.0℃，P118次/分，R21次/分，BP138/75mmHg，意識模糊，煩躁，呼氣有大蒜味，雙側瞳孔等大等圓，直接約0.2cm，對光反射遲鈍。予以建立靜脈通道補液，洗胃，應用阿托品及氯磷定治療，待病情穩定后轉消化內科繼續治療。次日晨患者訴腹痛、腹脹、惡心嘔吐，行CT檢查提示:急性胰腺炎、腸梗阻、腹膜炎，腹腔及腹膜后間隙積液;查血淀粉酶475U/L，尿淀粉酶3496U/L，CK667U/L，WBC23.45，中性粒細胞85.3%。診斷:重癥急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、有機磷農藥中毒，立即轉入ICU治療。入ICU后行中心靜脈穿刺置管補液，監測中心靜脈壓，嚴密觀察病情變化，監測生命體征，禁食、胃腸減壓，中藥口服、灌腸，維持內環境穩定，腸外營養支持等。同時加強心理護理，患者經過20天的治療和護理，治愈出院。

2.護理

2.1 密切觀察患者病情

2.1.1 急性有機磷農藥中毒患者，在進行解毒對癥治療過程中，注意觀察患者是否出現瞳孔較前散大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部羅音減少或消失、心率加快等阿托品化的指標。同時應注意使用阿托品過量而致瞳孔散大、高熱、意識模糊、譫妄等臨床表現。經治療后患者惡心嘔吐癥狀仍不緩解或緩解后又加重，出現腹痛、腹脹或病情反復時，應考慮并發急性胰腺炎的可能。護士應及時報告醫生，記錄病情變化，協助醫生早期診斷，積極配合治療。

2.1.2 重癥急性胰腺炎的病情變化非常快，24小時持續監測患者生命體征、心率變化及血氧飽和度變化情況。SAP急性反應期體液大量丟失，血容量明顯降低，有效循環容量急劇下降，平均動脈壓可低于60mmHg，但病程早期因血管過度收縮可出現血壓升高過程，故根據血壓判斷血容量狀況，其敏感性不夠，還需結合尿量、CVP等指標綜合判斷;由于促炎因子造成急性肺損傷，缺氧導致患者代償性呼吸增快，呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下，表示病情危重，按需吸氧。出現呼吸困難，頻率＞35次/分或氧飽和度下降至90%以下，加大氧流量無效，要高度警惕ARDS的發生，及時予以呼吸機輔助呼吸。觀察末梢灌注情況，患者是否出現唇舌皮膚干燥、眼窩下陷、皮膚彈性差、肢端蒼白濕冷、脈搏細速等末梢循環情況。

2.1.3 注意腹部體征變化，患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀是否減輕;或者因腸腔、腹腔、腹膜后間隙大量液體滲出，腹內壓增高而引起呼吸系統、循環系統及腎臟損害等表現，是否出現急性呼吸窘迫綜合征、低血容量性休克及少尿等臨床表現。

2.1.4 密切監測中心靜脈壓，中心靜脈壓(cvp)正常值8－12cmH2O，中心靜脈壓下降表示血容量不足。而腹內高壓/機械通氣壓力較高患者，胸腔負壓顯著下降，中心靜脈壓可明顯升高，故CVP12－15cmH2O作為擴容達標標準。

2.1.5 及時做血氣分析，一般每2小時1次，評價患者呼吸、氧合及酸堿平衡情況，及早發現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及酸堿失衡。

2.1.6 在液體復蘇過程中，根據病人需要、病人耐受力、補液總量、液體的種類確定補液量及速度，對心、肺、腎功能不全者，輸液速度宜慢。同時，在補液過程中，重點觀察液體負平衡的出現，隨著急性期全身炎癥反應綜合征(SIRS)的逐漸消退，血管通透性逐漸改善，早期外滲到組織間隙的液體大量回輸到血管內，若疾病未嚴重損害到心肺腎功能，血管內容量的擴張會引起機體的自發性利尿，血管內容量趨于穩定。臨床上表現出總出量大于總入量的液體負平衡，提示液體復蘇的終點，液體負平衡的出現，是病人度過急性期、進入組織修復期，疾病得到控制和恢復的反應。臨床上一旦出現液體負平衡，如果仍大量補液可能引起液體超負荷，加重心肺負擔，加重呼吸功能的惡化。此時應控制輸液量，而不應該盲目地追加液體的輸注。

2.1.7 準確記錄24小時出入量，尿量的變化可以反映循環血量和腎功能的情況。

2.1.8 血糖的監測，重癥急性胰腺炎早期機體處于高度應激狀態，分解代謝遠大于合成代謝，同時產生胰島素抵抗，耐糖量明顯下降，血糖升高是病情危險的重要信號，血糖升高越明顯，提示病情越嚴重。至少每天3次監測血糖，血糖控制在5－11mmol/L為宜。因此在條件允許情況下，使用動態血糖監測儀監測血糖，用微量注射泵泵入胰島素，根據血糖值來調節胰島素的泵入量，防止低血糖的發生。

2.1.9 采用中藥配方柴岑承氣湯灌腸，達到內引流緩解腸麻痹的作用。急性期每次200ml，Q2－Q8h，恢復期每日1次或2次，采用左側臥位，臀部墊高10cm，肛管插入20－25cm，時間＞5min，保留20－30min。如患者出現劇烈腹痛、面色蒼白、心慌、脈速、出冷汗時應立即停止灌腸，報告醫生及時處理。

2.2營養支持

重癥急性胰腺炎營養供給要分三個階段進行，總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度。"階段性營養支持"的核心，是力求縮短腸外(TPN)營養支持的時間，適時而及早過渡為腸內營養(EN)，以減少 TPN的不良影響。

2.2.1 全腸外營養(TPN)護理

全腸外營養從中心靜脈輸入，重癥急性胰腺炎病情重、變化快，患者會感到緊張、焦慮，護理人員應做好患者的解釋工作，讓患者意識到TPN對治療疾病的重要性，使患者積極配合治療和護理。SAP腸外營養支持過程中，應警惕由于過度喂食而出現代謝并發癥(高血糖、電解質紊亂)、導管相關血流感染及腸道菌群移位。一般蛋白1.2－1.5g/kg/d，糖不能＞4mg/kg/min，脂肪1g/kg/d，總卡路里25－30kcal/kg/d，液體至少滿足各大營養素給予。在TPN治療過程中，護士要嚴格執行無菌技術原則，正確管理深靜脈置管，有效控制導管感染。開始輸注時速度應緩慢，若患者無不良反應，一般滴速控制在每分鐘30－40滴，輸注過程中禁用此通道輸入其他藥物，輸注完后用0.9%NS50－100ml沖管。

2.2.2 全腸內營養(EN)的護理

腸內營養的作用不僅是維持病人營養狀況，更重要的是維持內臟器官的各種生理功能，維持腸道粘膜屏障，減少細菌/毒素移位，降低全身炎癥反應，預防肝內膽汁淤積。腸內營養多選擇可直接被機體吸收利用的要素或半要素配方，如復方氨基酸;多聚物配方(完整的蛋白成分);免疫促進配方(谷氨酰胺)。腸內營養注意事項:試餐用少量5%GNS，營養液的能量密度不宜超過1kal/ml，溫度接近或稍高于體溫為宜，速度80－100ml/h，抬高床頭30－45度，防反流誤吸，觀察有無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道反應，監測水、電解質情況。如果患者出現腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉，灌注遠端腸道有梗阻，消化道有梗阻，消化道不耐受等情況時，需停止或慎用腸內營養。

2.3 應用藥物的護理［1］

急性有機磷中毒并發重癥急性胰腺炎的患者，病情危重，搶救用藥繁多。護士作為藥物治療的執行者和觀察者，應及時準確執行醫囑，做到及時、安全、合理、有效的用藥，嚴格掌握藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應，根據病情調節輸液速度，按時完成輸液計劃。

2.4 管道護理［2］

患者全身置入多種管道如胃腸減壓、靜脈輸液管、深靜脈導管、導尿管、呼吸機管路。護士應認真做好管路標識，嚴格執行床旁交接班，準確記錄液體出入量，觀察管道是否阻塞、扭曲、打折或局部皮膚出現紅腫、脹痛等，保持引流通暢，嚴格無菌操作，預防感染。在維護深靜脈導管時，每天檢查局部皮膚有無紅腫及分泌物，更換無菌敷料，勿牽拉導管。SASH封管方法，采用正壓封管技術(SASH:S－生理鹽水，A－藥物注射，S－生理鹽水，H－肝素溶液)，沖管液用20ml注射器抽吸生理鹽水10ml，封管液用20ml注射器抽吸肝素鹽水5ml脈沖式封管。輸液管道每天更換1次，換管接頭注意用碘伏消毒，并防止空氣進入導管，更換的接頭處要旋轉緊，外面用無菌紗布包裹，膠布固定。

2.5 心理護理

2.5.1 維持良好的護患關系，做好心理護理，了解患者的心理狀態及中毒原因。護士要注意言行舉止，同情患者，避免不良刺激，要激發患者生活的勇氣，消除自殺的念頭，積極配合治療及護理。

2.5.2 指導患者減輕疼痛的方法，解釋禁食禁飲的意義，關心照顧患者生活。因患者禁食禁飲幾天后有饑餓感，護理人員一定要講明禁食禁飲的重要性及進食給病情帶來的影響。

2.5.3 使用呼吸機輔助呼吸時，患者會表現恐懼和不適感，護理人員要了解患者的心理狀態，向其提供有關的知識和信息，取得患者的信任，使其主動配合治療。

2.6 出院指導

告知患者要保持積極向上的心態，樂觀地面對生活，多參加戶外活動，多和家人朋友溝通并養成良好的飲食習慣，切忌暴飲暴食、酗酒。

3.小結

通過本例急性有機磷中毒并發重癥急性胰腺炎搶救護理過程體會到:護士要有扎實的專科理論基礎及操作技術水平，更要有高度責任心及敏銳的病情觀察能力，及時發現患者病情、心理變化報告醫生，采取措施，使患者得到及時、合理、有效的救治及護理是患者成功治愈的關鍵。

［1］黎貴湘，黃才蓉，吳靈，等.重癥急性胰腺炎早期液體復蘇治療及護理［J］.世界華人消化雜志，2008，16(13):1452－1456.

［2］伍曉汀.重癥急性胰腺炎營養支持的特點［J］.外科理論與實踐，2004，9(5):367－372.

R473.6

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1009－6019(2014)11－0010－02