開環式痔微創吻合術治療痔病的遠期臨床療效觀察

葛永盛 嚴姝霞

1.江蘇省中西醫結合醫院肛腸科 江蘇 210028

2.南京中醫藥大學 江蘇 南京 210023

開環式痔微創吻合術治療痔病的遠期臨床療效觀察

葛永盛1嚴姝霞2

1.江蘇省中西醫結合醫院肛腸科 江蘇 210028

2.南京中醫藥大學 江蘇 南京 210023

目的:觀察開環式痔微創吻合術(TST)治療Ⅱ－Ⅲ度痔病的臨床遠期療效。方法:對我院2008年10月至2009年01月收治的16例Ⅱ－Ⅲ度痔病患者行TST術，比較患者術前和隨訪終點(2014年6月)的脫出、出血情況、排便情況。結果:電話隨訪，少數患者隨訪時有便血或脫出表現，無排便困難，其余恢復良好，滿意度較高。結論:TST術對于以非環狀脫垂為主要癥狀的痔病患者，特別是Ⅱ－Ⅲ度痔，遠期療效較為肯定，是治療痔病的有效手術治療方法。

痔病;開環式痔微創吻合術;遠期療效

痔是最常見的良性肛門直腸疾病，約10－20%的庤病患者需接受手術治療［1］。痔病的治療目標因當消除癥狀，減少復發，最大限度減少術后并發癥。臨床上絕大部分痔病患者存在一部分或二至三處正常黏膜。傳統的痔上黏膜環切釘合術(Stapled haemorrhoidopexy)環形切除直腸下段粘膜，因迅速康復和疼痛輕微而在臨床迅速推廣，但術后存在吻合口狹窄的風險。在保證痔病治療效果的前提下，保留正常的黏膜橋是預防吻合口狹窄并發癥的需要，開環式痔微創吻合術(tissue－selecting theraphy，TST)術在PPH術基礎上，結合祖國醫學的分段齒形結扎理論［2］，根據痔病實際發生的位置選擇性的切除部分痔上黏膜，阻斷痔上血管，懸吊庤組織從而實現治療痔病的目的。該術式自2008年提出以來迅速得到推廣，然而臨床報道多限于手術操作技巧及近期療效，遠期臨床療效報道不多［3－4］。我院2008年開始試用該技術，2014年6月對早期16例患者成功進行電話隨訪，報道如下:

1.資料與方法

1一般資料

本組16例患者于2008年10月至2009年01月在江蘇省中西醫結合醫院肛腸科住院手術，均符合《痔臨床診治指南(2006版)》診斷標準［5］。其中男10例，女6例，年齡20－70歲，Ⅱ、Ⅲ度痔病各8例。既往曾行混合痔外切內扎1例，合并血栓性外痔2例，肛乳頭肥大1例，原發性高血壓1例，糖尿病1例。在患者同意并簽署知情同意書的基礎上，納入試驗組(TST組)16例;

2器械器械采用開環式微創痔吻合器(由蘇州天臣國際醫療科技有限公司提供)，根據痔核的位置和數量制定使用單開口、兩開口的肛門鏡。

3TST手術操作方法(1)術前腸道準備，選擇腰麻或骶管內麻醉，取俯臥式折刀位，會陰部常規消毒鋪巾。(2)根據痔核的數目和大小選擇適合的肛門鏡:單個痔核或鄰近2個痔核可采用單開口肛門鏡;2個痔核及以上不相臨的痔核可采用兩開口肛門鏡。(3)適度擴肛，插入肛門鏡，拔除內筒后，旋轉肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環式的窗口內。(4)單開口肛門鏡在痔上3～4cm行黏膜下縫合引線牽引，兩開口肛門鏡可分別進行兩處黏膜縫合引線牽引?？p合僅在黏膜及黏膜下層進行，避免傷及肌層。(5)逆時針旋開吻合器的尾翼，待吻合器的頭部與本體完全松開后，將吻合器的頭部插入擴肛器內，將荷包線圍繞中心桿收緊打結，通過縫線導出桿將縫線自吻合器本體的側孔導出，持續牽引，順時針旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡的窗口牽進吻合器的釘槽內，此時，感覺旋鈕有阻力，吻合器指示窗的指針顯示進入擊發范圍。已婚女性檢查是否有縫住陰道后壁。打開機身保險，擊發，完成切割和吻合。固定吻合器本體等待30s后，逆時針旋松尾翼3～4圈，將吻合器拔出。(6)觀察吻合口，如吻合口間存在粘膜橋則可以直接剪斷;吻合口兩端凸起"狗耳朵"以7號絲線結扎。若有活動性出血則行"8"字縫扎止血。檢查手術切除標本并送檢病理。7.對必須合并手術的肛門其它疾病(如外痔、肛乳頭肥大)，妥當處理。

4術后處理術后常規靜脈應用抗生素5天，便后中藥舒肛洗液(江蘇省中西醫結合醫院肛腸科科內協定方荔枝草30g、魚腥草30g、虎杖15g、大黃15g、五倍子15g、紅花10g)熏洗坐浴。如肛門墜脹可予甲硝唑注射液0.5g每晚保留灌腸。

2.回訪結果

術后5年成功電話回訪16例患者，其中偶有便血伴便時肛內腫物外脫可自行回納患者2例，未治療，另1例患者因長期飲酒、大便次數較多，于2012年開始出現滴血及便時肛內腫物外脫，但可自行回納，藥物治療效果不佳，于2014－02在外院行痔切除術。其余患者無便血及脫出癥狀。16例患者均無肛門墜脹感、急便感、肛門狹窄和大便失禁?；颊邼M意度較高。

3.討論

痔是原本用來協助關閉肛門的粘膜下組織增大、出血、脫出形成的良性肛腸疾病。手術應避免過度切除，以免出現術后肛門狹窄及各種不適。1998年以來基于Thomson肛墊下移理論而推出的痔上黏膜環切釘合術因疼痛輕，恢復快而越來越普及。痔上黏膜環切釘合術不針對痔核本體，而是將脫垂的痔核上提，在齒狀線上2cm完成切除吻合。但手術進行不當可造成嚴重并發癥。文獻報道痔上黏膜環切釘合術后肛門狹窄發生率為0.8－6%，環形切除直腸粘膜而不保留粘膜橋可造成瘢痕化而至慢性狹窄［6］?？紤]以上不足，設計TST手術及手術器械。TST治療痔病的核心理念是根據痔病實際發生的位置，選擇性切除痔上粘膜及阻斷痔上血管，在痔上黏膜環切釘合術手術基礎上巧用肛門鏡，遮蔽部分正常直腸粘膜，主動保護痔核之間正常粘膜橋，實現吻合器治療痔病的目的，又能預防吻合口環形狹窄，避免術后排便功能障礙，不對肛門功能產生嚴重影響。TST術后長期隨訪患者無一例出現肛門狹窄而致的排便困難。所有痔病的手術治療均非"根治性"手術，臨床治療原則以減輕、消除癥狀為主，本組患者長期隨訪發現仍有少部分患者出現Ⅱ度痔病，考慮患者飲食不節、過度勞累、便秘等"致痔因素"并未完全消除，長此以往可使痔病再發。但TST恢復快、并發癥少，遠期療效較為肯定，仍不失為治療痔病的一種有效、可靠的手術方式。

［1］BledayR，PenaJP，RothenbergerDA，GoldbergSM，Buls JG.Symptomatic hemorrhoids:current incidence and complications of operative surgery.Dis Colon Rectum.1992;35:477－81.

［2］王業皇.丁澤民學術思想與臨證經驗研究［M］.南京:東南大學出版社，2007:100－104.

［3］Hong－Cheng Lin，Qiu－Lan He，Dong－Lin Ren，et al.Partial stapled hemorrhoidopexy: a minimally invasive technique forhemorrhoids.Surg Today(2012)42:868－875.

［4］王業皇，章陽，嚴進，等.開環式微創吻合器治療痔病的臨床效果［J］江蘇醫藥，2010，36(11):1249－1251.

［5］中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(9):461－463.

［6］Brisinda G，Vanella S，Cadeddu F，Marniga G，Mazzeo P，Brandara F，et al. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol.2009;15:1921－8.

R657.1+8

B

1009－6019(2014)11－0138－02

葛永盛，男，江蘇南京，主治醫師，碩士，研究方向:結直腸肛門疾病。