住院醫師規范化培訓項目的財政支出績效評價

趙霞

摘要：從績效評價的政策依據、財政支出經費評價內容、評價的各級指標方法和評價等次標準與結果等，對近兩年住院醫師規范化培訓財政支出項目進行績效評價；闡述了培訓基地與培訓管理、培訓學員與考核目標的項目實施效果及考核；對財政支出項目的績效評價，從不斷完善與規范管理、加大資金監管和審核和評估住院醫師專業水平幾方面進行思考與建議。

關鍵詞：住院醫師規范化培訓 財政支出 評價

根據《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出“建立住院醫師規范化培訓制度”的要求，以及國家衛生部、浙江省衛生廳的住院醫師規范化培訓相關規定，杭州市成為全國首批開展試點的省市之一，從2010年9月起全面啟動，在市屬二級以上公立醫療機構，實施“統一組織、統一規劃、統一管理、統一標準、統一考核”的住院醫師規范化培訓制度。2011年至2012年兩年時間內，市級財政安排杭州市住院醫師規范化培訓的專項經費共計1228萬元，主要用于住院醫師規范化培訓學員、培訓基地的經費補助和日常培訓管理、基地評審、認定、培訓考核等工作。目前已完成2011至2012年度的住院醫師規范化培訓工作，并于當年對本市培訓基地及學員進行考核。為進一步健全與完善住院醫師規范化培訓制度，總結經驗教訓，經杭州市財政局認定的評價機構和杭州市衛生局科教處等相關部門共同商討，制定住院醫師規范化培訓專項項目績效評價指標，對2011年～2012年實施的財政支出項目開展績效評價。

一、項目績效評價方法與結果

（一）績效評價的政策依據

項目以省財政廳《浙江省財政支出績效評價實施意見》、市政府辦公廳《關于印發〈杭州市財政支出績效評價辦法（試行）〉的通知》、市財政局《關于印發《杭州市財政支出績效評價實施辦法》的通知》、《關于開展財政支出項目預算績效目標管理試點工作的通知》、市衛生局、市財政局《關于杭州市住院醫師規范化培訓學員和培訓基地經費補助辦法的通知》等文件精神為指導，參照浙江省住院醫師規范化培訓實施辦法與實施細則、住院醫師規范化培訓基地認定辦法及管理辦法、住院醫師規范化培訓標準（培訓手冊）和助理全科醫師規范化培訓方案、助理全科醫師規范化培訓登記手冊和助理全科醫師規范化培訓考核手冊（2011版）等。2010年，市衛生局在《實施方案》、《暫行規定》及《經費補助辦法的通知》基礎上，制定《杭州市臨床住院醫師規范化培訓考核辦法（試行）》。2011至2012年度，結合住院醫師規范化培訓的年度考核結果，市衛生局對考核辦法又進行了修訂。

（二）財政支出經費的評價內容

杭州市財政每年對培訓基地和培訓學員為一次性經費補助。2011年住院醫師規范化培訓經費已到位資金413.02萬元，實際使用資金408.56萬元；2012年住院醫師規范化培訓經費已到位資金815.44萬元，實際使用資金815.08萬元。其中，培訓基地資助經費主要用于教學補助、教學設施的配置與改善、師資隊伍建設、輪訓質量檢查、教學管理等。各醫院每年10-11月將培訓學員實際補助經費匯總表和培訓基地實際補助經費匯總表報送市衛生局，同期，市衛生局統一組織考核，最后根據考核結果按規定予以下撥。績效評價的主要內容包括住院醫師規范化培訓專項經費的落實到位；專項經費的實際使用；管理制度建設、執行落實等經費管理；考核內容、考核方法、日常工作經費的使用；培訓組織管理體系建設、機構的建立健全和執行落實；經費計劃用途、預期使用進度及主要的經濟和社會效益；經費使用后的實際狀況與績效目標對比；對經濟社會的綜合影響等。預期目標是把建立長效的住院醫師規范化培訓制度，作為貫徹落實國家醫改方案的基礎性工作和公立醫院改革重點內容之一加以推進，全面提升臨床醫師隊伍業務能力，努力培養一批基本理論扎實、專業知識面較廣、臨床實踐能力較強、外語水平較高的青年業務骨干，為全市構建醫療服務體系建設提供技術支撐。

（三）績效評價各級指標和方法

績效評價采取定性考評與定量考評相結合、業務考評與財務考評相結合的方式，定性考評是對項目支出所產生的社會效益進行考核，進而反映投入與產出的因果關系以及同其他因素的相關性。定量考評是通過收集有關指標數據，并按照一定的方法與確定的目標進行比較，以反映支出效益的實現情況。住院醫師規范化培訓財政支出項目共設置一級、二級、三級評價指標。一級指標以業務指標和財務指標兩大類組成，業務指標中的二級包括目標設定情況、項目完成程度、組織管理水平、社會效益4項；財務指標中的二級包括資金落實情況、實際支出情況、會計信息質量和財務管理狀況4項。三級指標系具體評價指標，包含在業務指標中有11項內容，包含在財務指標有8項內容（表1、表2）。評價采用現場調查法，設計住院醫師調查問卷百余份，在市衛生局協助下由績效組成員在抽取的醫院中，隨機對培訓過的住院醫師進行問卷發放和回收。根據問卷情況，統計住院醫師規范化培訓工作的滿意度、完成率等，征詢問題、意見和建議。通過歷史比較法，根據市衛生局統計的相關數據與增長比率，對住院醫師規范化培訓工作完成及增長情況進行評分比較。

（四）績效評價等次標準與結果

總分值為100分。其中業務指標分數為72分，財務指標分數為28分。綜合得分=業務指標得分+財務指標得分，評價根據業務指標得分×70%+財務指標得分×30%=綜合得分的公式計算。評價等次系總分≥95分以上為“優秀”；85≤總分<95分為“良好”；60≤總分<85分為“合格”；總分<60分為“不合格”。通過各項指標的評價標準和對原始分值的折算，本次綜合得分90.23，評價等次為良好（表1、表2）。

二、項目階段性實施效果與考核

項目啟動后，按照相關制度和要求，每年度分別對住院醫師培訓基地和培訓學員進行考核。

（一）培訓基地與培訓管理

培訓基地作為住院醫師提高臨床能力為主的系統和規范培訓的場所，在整個住院醫師規范化培訓項目中占有舉足輕重的地位。為此，市衛生局制定《杭州市住院醫師規范化培訓基地標準（試行）》，通過系列申報與評審，于2010年8月公布首批杭州市7所市級醫院共87個住院醫師規范化培訓基地。同時，經與浙大醫學院附屬二院、附屬婦產科醫院和兒童醫院協商，同意接收我市培訓學員在三年周期內，進入該三家醫院相應的培訓基地，參加為期6個月至1年不等的培訓。

培訓基地的組織管理考核，主要是制定、落實帶教和出科考核制度及培訓計劃，指導和督促住院醫師相關醫療活動完成記錄、醫療質量、科教完成情況等內容。分為平時考核和年度考核。平時考核由培訓基地所在醫院的科教管理部門組織，結合杭州市住院醫師規范培訓專家委員會、專家小組和聯絡辦公室的抽查，作為平時考核評價依據，占考核總分40%；年度基地考核由市衛生局和培訓基地所在醫院共同負責，占考核總分的60%。考核結果分為優秀、良好、合格和不合格四檔。

2011年度和2012年度培訓基地考核結果：依據制定的考核辦法和年度考核方案，對市級87個和省級三家附屬醫院的培訓基地進行考核，所有基地均達到合格。從出科考核形式和內容，帶教老師責任心和專業素養、日常考核管理、收治疾病數量和種類等方面，組織學員開展滿意度測評，主要結果反映培訓基地管理方面，在制度建設、出科考核要求、學習的組織等應進一步健全、規范和加強；帶教師資的責任心、溝通能力、技能操作培訓等有待改進和提高。2012年度較2011年度，各培訓基地的滿意度總體上升。

（二）培訓學員與考核目標

住院醫師培訓學員在完成三年的培訓后，能熟練掌握本學科和相關學科的基礎知識、基本理論和基本技能，具有較強的臨床思維能力，能獨立和基本正確地承擔對各科常見病和多發病的診斷和處理，并具備一定的自學和科研、教學能力。通過省市組織的階段考核，取得《臨床住院醫師規范化培訓合格證書》。

培訓學員主要考核其政治思想和醫德醫風、培訓出勤情況、培訓計劃完成情況、診治或參與診治病種、病例數、技能操作、病歷質量等內容。該考核分日常考核（月度考核）、出科考核和年度考核。月度考核結果分合格和不合格二檔；出科考核和年度考核結果分優秀、良好、合格和不合格四檔。考核結果作為年度經費補助的依據，出科考核成績占40%，年度考核占60%。年度考核按實際完成一年的輪訓時間計算，即2010年9月始，至2011年8月底止，依此類推。年度考核由三部分組成：基本情況占總分40%、統一理論占20%、統一臨床技能占40%。

2011年度和2012年度培訓學員考核結果：參加考核人數分別為123、233人，評出優秀學員分別為6名、12名；良好學員分別為12名、25名；合格學員分別達104名、196名。2011年僅1名不合格學員，2012年度考核結果合格者比上年明顯上升。

三、對財政支出項目績效評價的思考

（一）不斷完善與規范管理，提高資金使用效率

住院醫師規范化培訓經費補助項目主要為培訓學員和基地經費補助。學員經費補助主要通過學員人數和考核結果進行發放，一般都能按規定如數如期到位。但培訓基地經費補助則根據完成的每學員實際人數，再按照每月300元標準進行補助，如此必須到年末才能確定金額。因此出現經費跨年使用等不符合相關規定的情況。以目前對培訓基地的項目經費核撥標準，應要求階段內或幾年范圍有效合規使用，切實發揮財政資助作用和使用效率，提升基地的硬件設施改善和教學質量。

（二）加大資金監管和審核，促進資金合理安排

住院醫師規范化培訓項目是一項長期的系統工程，財政支出呈逐年增加趨勢，從2010年至今，已經招錄共838人參加杭州市住院醫師規范化培訓。為此，應進一步明確部門職能責任，重視培訓統計數據的收集與積累，定期進行財務分析，達到降低行政成本、提高社會與經濟效益、促進培訓基地長效而有序運行的目標。補助金額較大的基地，專項經費使用范圍、財務核算和監督審核，有待進一步規范和加強管理。對住院醫師規范化培訓項目專項補助經費，應設立統一、獨立的明細科目核算，便于區別于其他項目經費。專項經費使用的摘要盡可能準確、附件齊全，有利于不同財務項目的歸集與核算，以及財政支出資金的合理安排。

（三）評估住院醫師專業水平，真實反映實施效果

建立住院醫師規范化培訓制度的直接目的，是提高臨床醫生專業技能素質，因此，評估住院醫師的專業技術水平，是反映政策實施效果和財政資金扶持作用的最重要內容。應注重從規范帶教老師方面提高培訓的規范性，強化對帶教導師的培訓和資格確認，建立師資培訓認證制，從提高帶教老師的帶教能力出發改善培訓效果。目前，對住院醫師的考核評價體系也過于簡單，應采取筆試、口試、操作、情景模擬等多種方式，包含日常考核、出科考核、年度考核和結業考核等多種類型，實施多時段、多工具、多教師的多元化評估。可借鑒上海等地住院醫師規范化培訓評估方法，抽樣評估培訓學員在反應層、學習層、行為層和結果層的變化。

參考文獻：

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