成人異常子宮出血的誤診原因分析及診斷新進展

吳麗瓊

成人異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）為婦科常見病之一，找出出血原因為治療前提。臨床上有多種診斷方法，但由于成人AUB可因器質性或非器質性因素導致發生誤診情況，易出現誤診情況[1]。鑒于此，本文通過對各診斷方式特點進行分析，找出誤診原因，并對比各診斷方法優缺點，降低誤診率，確定診斷新方向。

1 成人AUB病因

成人AUB病因主要為功能失調型出血或全身型疾病亦或是生殖道類疾病。一般對于成人AUB癥狀，若認定為病患子宮內部發生器質性疾病病變，例如子宮肌瘤或宮頸癌等，需手術治療。若是功能性因素導致出血，可應用藥物治療[2]。有報道顯示，經過對4000例成人AUB病患進行檢查研究后發現[3]，子宮內膜為正常者占45.8%，發生息肉者占28.7%，增生過者長占16.2%，子宮內膜癌者占2.9%，子宮肌瘤者占0.9%。此結果顯示成人AUB子宮內病變大多為良性，但亦有少量惡性，因此，選擇適合病患的診療方法，既可降低誤診率，又可避免患者接受過度治療。

2 成人AUB診斷方法及特點

2.1 診斷性刮宮 診斷性刮宮（簡稱診刮）指用刮勺在宮內膜取樣做病理性檢查，用來協助診斷。對于成人AUB癥狀，診刮是最經典、最普遍的診斷方法。但因為診刮是在非可見狀態下，盲目對宮腔內組織進行刮取，存在盲區，刮宮不全面，易造成漏診。如病變微小，用診刮難發現，導致誤診。據報道可知[4]，對169例病患采取診刮方式診斷，其中對于子宮內膜息肉漏診率高達59%，子宮內膜癌漏診率達15%。研究發現[5]，診刮結果是陰性的病例，有20%在復診時被確診子宮內膜癌。診刮存在嚴重并發癥，例如可能發生子宮穿孔和出血以及感染等諸多癥狀。當宮腔鏡等新的診斷方式不斷推出，之前被作為經典法的診刮，因其較高漏診率、誤診率而逐漸被取代。

2.2 子宮內膜活檢（endometrial biopsy，EB） EB 檢查是指對待檢子宮行Pipelle法或Novak法，亦或是Vabra法等方案診斷。該檢查方法操作簡單，適合門診實施，還具有費用低、安全性高等特點。且通常進行該檢查時不需麻醉。區霞暉等對40例被確診是子宮內膜癌的病患行Pipelle法檢查，結果發現，此法對內膜癌產生的診斷敏感性達到97.5%。此外，郁琦等對37例子宮內膜癌病患以Pipelle法行內膜取樣分析后卻發現，敏感性僅為67%；同時，具有高分化和體積小，以及微小浸潤型腫瘤極易漏診的缺點。姚恒等對2910例成人AUB病例行活檢術，結果表明，該法對子宮內部良性病變特異性不高，特別對絕經后女性。其中有9%病例取樣不成功，18%因樣本少無法進行分析，但是這些病患中有25%宮內發生病變，甚至癌變。Sharma等通過對800例無癥狀圍絕經期以及絕經后婦女以內膜活檢法實施篩查，結果發現，萎縮型內膜占比46%，且惡性病變發現率非常低，例如，內膜癌僅是0.13%，而內膜非典型性增生者為0.63%。因此，多項研究均證實內膜活檢法對排除宮內病變敏感性低，如檢查結果為陰性但患者仍出現AUB情況，需采取進一步檢查。

2.3 宮腔鏡檢查 在1869年時，學者Pantalione第1個將宮腔鏡應用在子宮檢查，伴隨醫療技術不斷發展、微創觀念以及微創外科等方向的形成，使得宮腔鏡應用于臨床改變傳統型婦科病癥診斷及治療格局，加之其可發揮創傷小和恢復快、并發癥較少、可保留子宮等諸多優點，在臨床得到廣泛應用。吳俊改等研究表明，以宮腔鏡檢查可明顯提升診斷率，其中未絕經病患宮內病變以肌瘤和內膜息肉，及內膜增生較長和內膜癌為主，在絕經病患中以內膜萎縮型變化比較常見，但復雜性增長過長以及內膜癌比例顯著增高。宮腔鏡檢查運用纖維式光源內窺鏡進入宮腔，可放大所觀察部位。充分膨宮后，宮腔鏡可直觀整個宮腔，包括宮角及輸卵管等隱蔽位置。其可準確確定病灶位置、范圍大小及外觀性質，便于初步判定病變程度。潘翠金研究表明，先根據宮腔鏡檢查確定病變情況后，再進行活檢或病變切除手術等，更合理有效。宮腔鏡檢查有創傷小、恢復快、并發癥少及可保留子宮等特點。且該方法診斷準確率高，被認為是確診成人AUB金標準。需要指出的是，使用宮腔鏡對病患檢查時并發癥亦較少，發生率僅小于2%，通常僅表現在大部分病患在檢查過程有些許不適感覺，但亦有大約5%的病患可經歷比較嚴重的疼痛感覺亦或是血管迷走性反射。

2.4 陰道超聲檢查 超聲技術因其無創、便捷及安全可靠等優點被廣泛應用。目前超聲常作為成人AUB診斷的首選方法。陰道超聲（transaginal sonography，TVS）通過將探頭放于陰道內，距離靶器官更加接近，能夠對子宮的輪廓、厚度及宮內病變等檢查清晰反應。TVS還可對宮內病變與子宮肌層之間的關系進行觀察。有學者通過對500例絕經后出現AUB病患實施TVS檢查，對結果進行統計，意外發現9例卵巢癌患者。證實TVS對宮內病變的篩查具有較高敏感性。臨床有研究[16]對TVS篩查病患宮內病變敏感性，結果發現，在診斷AUB時其敏感性在48%～96%間，特異性在68%～95%間。

2.5 新型子宮聲像造影術（sonohysterography，SHG）此技術主要經雙腔管亦或是Foly管將15～20mL無菌化生理鹽水向宮腔注入，之后行TVS檢查。而生理鹽水既可膨大宮腔，還可用作對比劑，讓內膜及宮腔于超聲圖像中更為清晰地顯示，利于精準測量病患單層的內膜厚度并鑒別局部及彌散型病變，以豐富診斷信息，提升診斷準確率。Katsetos等研究表明，SHG技術可確定出病患宮內病變實際位置及大小，其主要通過評估病變和肌層關系，以及累及至肌層的范圍，從而指導合理術式，例如，若SHG評估大于50%肌瘤組織在宮腔中較為突出，則適合行腹腔鏡聯合肌瘤挖除術，而若小于50%肌瘤組織在宮腔中較為突出，則以經腹手術較為合適。此外，近年來三維超聲技術亦提升診斷準確性，這是因為其可整體性立體化地將整個盆腔予以完整呈現，可從各層面和各角度進行成像，從而提供出更加詳細的信息。然而，張帥等報道證實，三維超聲診斷敏感性約為91.9%，而特異性約為98.8%，但缺乏大規模及大樣本研究。

3 AUB誤診原因

在臨床診斷AUB時，往往有較多因素會導致誤診，但具體而言，主要有以下幾點。（1）被誤診的病癥缺少典型性癥狀體征，亦或是微小器質型病變。（2）據美國婦產科學會研究表明，診刮時通常只能夠刮出70%～80%子宮內膜，存在20%～30%盲區。同時內膜息肉還容易被刮碎，并混進內膜送檢，導致病理檢查較為困難，影響診斷結果。（3）病變處于隱襲或者微小狀態，即使行特殊檢查亦較難發現，例如子宮內膜癌疾病等，以B超檢查仍較難準確判斷。（4）檢查手段并不完善，或由于條件受限，事實證明，單一性檢查并不能完全呈現診斷結果，而極易造成誤診。（5）婦科出血性疾病的影響。（6）其他客觀因素的影響亦會導致誤診，例如診斷人員技術水平的高低等。

4 聯合診斷新趨勢

需要指出的是，上述任何單一方法對AUB的單一檢查均未達到100%診斷結果，事實上沒有一種診斷方法可以完全準確地診斷某一疾病，因此仍存在漏診和誤診可能，加之診斷結果情況又可受到各種因素干擾，本著對病患身體健康以及生命安全負責的態度，在臨床上應視情況將各類診斷方式聯合起來加以使用，增加診斷優點，互補有關缺點，例如可將聲像學檢查方案與宮腔鏡檢查方案予以聯合，共同得出診斷結論，從而進一步輔助臨床分析和治療，最終更加完美地服務女性病患。張克群等研究表明，使用兩者的聯合診斷方案，對于AUB的診斷敏感性達到99.7%，具有重要意義。事實亦證明，聯合檢查方案亦為AUB診斷發展趨勢，必將影響深遠。

5 小結

綜上所述，成人AUB誤診原因較多，臨床診斷時需對比各診斷方法的優缺點并進行探討，總結出避免誤診方法，探索今后診斷進展趨勢。好的理論和方法需要良好的態度對待，只有醫務人員具有使命感及責任感，認真對待每一位病患，才能降低誤診率，提高治療效果。

[1]中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科宮腔鏡診治規范[J].中華婦產科雜志,2012,47（7）：555-558.

[2]郁琦.異常子宮出血的規范化診治[J].中華醫學信息導報,2011,26（1）：17-19.

[3]劉軍,王玲,劉敏,等.肝硬化患者合并非妊娠異常子宮出血的診斷和治療[J].中華肝臟病雜志,2011,19（1）：52-54.

[4]杜則玲,趙建蘭.宮腔鏡檢查異常子宮出血169例療效分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志,2011,7（5）：470-471.

[5]李萬紅,王維紅,魏素芬,等.宮腔聲學造影對子宮內膜疾病的診斷價值[J].山西醫藥雜志,2010,39（9）：843-844.