小兒尿路結石的微創治療

張 倍(綜述)，竇建國(審校)

(重慶市大足區人民醫院泌尿外科，重慶 402360)

小兒尿路結石的治療一直以來是泌尿外科的難題，首先必須要考慮治療本身對小兒腎臟所帶來的不良影響，其次是小兒腎臟小，解剖相對復雜多變，給治療帶來一定的困難，而傳統的開放手術創傷大、恢復慢，已不作為首選方法。目前治療小兒尿路結石的方式主要有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy,URL)、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以及腹腔鏡手術取石(laparoscopic stone surgery,LSS)。這些治療方法各有特點，應充分地掌握其相應的適應證和禁忌證，根據患兒和結石的具體情況有針對性地選擇治療方法，以提高治愈率的同時盡可能地減少并發癥。本文對以上治療方式進行綜述，以期為小兒尿路結石的治療提供參考。

1 ESWL

1.1ESWL的基本情況 體外沖擊波是通過體外的碎石機產生沖擊波，聚焦后對準結石，經過多次釋放能量而擊碎結石，使之隨尿液排出體外。ESWL是治療尿路結石的一種非侵襲性外科手段，自應用于兒童以來，已成為兒童尿路結石的常規治療方法。歐洲泌尿外科協會和美國泌尿外科協會聯合發布的《2007年輸尿管結石治療指南》中提到：“治療方法的選擇應該根據輸尿管的大小和解剖來決定，對于較小的輸尿管和尿道首先考慮使用創傷小的ESWL”[1]。ESWL已成為目前治療直徑<1 cm的尿路結石的首選方法。理論上，只要結石遠端無器質性梗阻均可考慮ESWL，但具體的臨床應用時還必須對患者全身情況(如出血傾向、糖尿病等)和泌尿系統具體情況(腎功能、尿路感染)進行評估。成人的ESWL操作過程中盡量不用麻醉，但兒童ESWL則需要全身麻醉，患兒的移動可能影響碎石效果。

1.2治療效果 對于ESWL治療小兒尿路結石的效果褒貶不一，可能與不同的研究中心樣本量、技術水平以及對治愈的判別標準不一樣有關。有研究者認為，殘留的直徑<5 mm的結石碎片對預后不構成危險，但另一些研究者則認為殘余的結石碎片能增加不良臨床結果的風險，如結石增大或出現臨床癥狀[2]。

盡管如此，ESWL目前仍然是治療結石直徑<1 cm的首選方法。Habib等[3]對150例兒童采用ESWL治療，評估了結石大小和位置對治療效果的影響，發現ESWL的總體結石清除率為89.24%，腎盞位置的結石并不影響治療效果，但當結石直徑>3 cm時，失敗率顯著增高達66.7%。Badawy等[4]對500例尿路結石的兒童使用ESWL進行治療，腎結石和輸尿管結石的總體成功率分別為83.4%和58.46%，而先前有泌尿外科手術病史者能降低腎結石的結石清除率，結石大小、位置是影響輸尿管結石治療成功的關鍵因素。胡巖等[5]對ESWL治療小兒泌尿系結石進行了研究，發現其治療腎結石的1次和2次有效率分別為85.88%和13.74%，無效1例，占0.38%；對于輸尿管結石,1次和2次有效率分別為88.79%、11.21%；膀胱結石1例,1次治療有效。

1.3并發癥 兒童ESWL后的并發癥主要包括出血(5%)、疼痛(18%)、尿潴留(2%)、敗血癥(4%)、狹窄(1%)、輸尿管梗阻(2%)和尿路感染(2%)。ESWL對小兒腎實質或腎功能的影響是大多數研究者最為關注的。Fayad等[6]的研究表明，ESWL后6個月未見明顯的腎實質損傷以及腎臟功能下降。此外，Reisiger等[7]的研究也表明，ESWL不會影響兒童腎臟的生長發育。

2 URL

2.1URL的基本情況 輸尿管鏡包括硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡三種。隨著技術的進步，URL的適應證已逐漸擴大，從而不僅可用于輸尿管遠端結石，還可以用于近端結石和腎結石，尤其對于那些有ESWL或開放手術禁忌證的患者更是顯示出了優勢。目前最為常用的是鈥激光或氣壓彈道碎石。操作中是否需要輸尿管擴張或者置入支架則根據患者情況以及醫師的習慣來決定。

2.2治療效果 研究表明，結石較大、位置靠近輸尿管近端與URL治療低成功率有顯著的相關性[8-9]。Cannon等[10]報道了軟性輸尿管鏡治療21例兒童腎下極結石，平均隨訪11個月，無石率為76%(結石直徑<15 mm的成功率為93%，結石直徑≥15 mm成功率為33%)，因而認為輸尿管鏡應作為兒童腎下極結石直徑<15 mm的首選。另外一項研究對167例兒童尿路結石采用軟性輸尿管鏡治療進行了評估，對結石直徑<10 mm的結石清除率為100%，而結石>10 mm的清除率則<97%[11]。段智峰等[12]報道的輸尿管鏡氣壓彈道碎石成功率高達98.59%。總的來說，URL治療尿路結石，尤其是輸尿管結石是一種安全、有效的方法。

2.3并發癥 URL的并發癥發生率較低，報道的總體并發癥為0%～8%，主要包括腎絞痛、肉眼血尿、尿路感染以及輸尿管的狹窄、穿孔和撕裂等[10-11,13]。

3 PCNL

3.1基本情況 PCNL的適用范圍廣，對于那些結石較大、梗阻性腎擴張、陰性結石或胱氨酸結石以及ESWL或開放手術失敗者，甚至馬蹄腎或孤立腎均可使用。操作中常常需要全身麻醉以及透視或超聲定位，操作步驟相對復雜。雖然有研究表明成人標準的儀器對治療兒童尿路結石也是相對安全和有效的，但輸血率可能會隨之升高[14-15]。因此，小兒PCNL正在向微型、無管化方向發展，目前已有許多專門針對兒童PCNL的相關儀器在提高了治療效果的同時減少了并發癥的發生。

3.2治療效果 Wah等[16]對微創PCNL治療兒童腎結石的效果進行了研究，其初次結石清除率為83.6%，而最終的清除率達90.5%。一項回顧性研究分析對兒童PCNL與開放手術進行比較后發現，盡管結石清除率無明顯差異，但在住院時間、輸血率和D-J管置入率上，PCNL組都顯著低于開放手術組[17]。此外，有研究發現，PCNL在治療小兒鹿角形腎結石上也是安全有效的[18]。王翔等[19]對45例上尿路結石的患兒行微創PCNL治療，單次手術成功率達96%，其中葉包含部分鹿角形結石。

3.3并發癥 總的來說，PCNL術后的并發癥為30%左右[20-21]。由于臨近腎血管、結腸、肋骨和肺臟，并發癥主要包括出血、自限性的尿漏、腸道損傷、穿孔、敗血癥、血管損傷、氣胸和胸腔積液等。

4 LSS

4.1LSS的基本情況 盡管以上所提到的內鏡技術能處理大部分的尿路結石，但LSS的應用也在逐漸增加，主要用于ESWL和URL治療失敗、腎臟位置異常及結石伴腎盂輸尿管交界處梗阻的患者，LSS進一步減少了開放手術取石的必要。但其不足的是目前將LSS用于兒童的研究還較少。

4.2治療效果 Modi等[22]首次報道了1例腹腔鏡腎盂切開成功治療兒童腎臟的異位結石。Lee等[23]對77例腹腔鏡腎盂切開治療腎結石的效果進行了研究，術后結石清除率為81.8%。但目前還缺乏大樣本、前瞻性、精心設計的臨床研究對LSS的遠期效果進行評估。

4.3并發癥 目前關于LSS的研究還較少，有報道其并發癥主要為出血、尿漏等。

5 小 結

由于小兒自身的特點，在尿路結石的治療上與成人相比更加復雜。技術的進步已使傳統的開放手術逐漸被低損傷、微創的手術方式所替代。但這些微創治療也有各自的適應性，手術方式的正確選擇是治療成功的關鍵。ESWL適合結石直徑<1 cm的上尿路結石且作為首選，而當結石直徑>1 cm或者難治性的結石時，則PCNL可能更加奏效。PCNL是治療大的腎結石的首選方法，兒童PCNL已經實現了微型化和無管化，從而減少了術后并發癥的發生。URL治療輸尿管結石有顯著的優勢，但對腎結石效果較差，結石的大小是影響URL治療成功的關鍵。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，LSS也逐漸開展起來，在治療大的結石或以上方法治療失敗時為一種可靠的替代方法，但由于其損傷相對較大、術后恢復時間稍長等原因而并不作為首選，但仍具有很大的研究前景。

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