56例高齡不停跳冠狀動脈旁路移植術分析

歐 斌

(梅州市人民醫院心臟外科,廣東 梅州 514000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種嚴重危害中老年生命的主要疾病之一[1]。盡管隨著溶栓治療和介入技術的發展，冠心病的治療進入了一個全新的時代，但對于病變嚴重患者，冠狀動脈旁路移植術仍然是當前治療冠心病的一個常用手段，它可以有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血、延長患者的壽命[2]。本研究旨在探討高齡(≥75歲)患者不停跳冠狀動脈旁路移植術的療效觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集梅州市人民醫院心血管外科自2008年1月至2013年1月間接受冠狀動脈旁路移植術的高齡(≥75歲)患者126例作為研究對象，所有患者術前均有不同程度的心絞痛癥狀，并常規進行心臟彩色超聲和冠狀動脈造影檢查。入選標準[3]：心絞痛癥狀反復發作或心絞痛程度逐漸加重且頻繁，藥物不能控制或效果不佳;冠狀動脈造影支持。排除標準[4]：冠狀動脈血管條件差；目標冠狀動脈<1.5 mm；心臟明顯擴大、嚴重心律失常、血流動力學不穩定等，全部患者治療前后均經系統的冠心病藥物治療，并簽訂手術治療知情同意書。按照治療方法的不同分為不停跳組和常規組。不停跳組56例，男38例、女18例，年齡75～86歲，中位年齡78歲，左心室射血分數30%～76%，平均(56.8±5.9)%。心功能Ⅲ級以上(包含Ⅲ級)47例、合并糖尿病26例、合并高血壓38例、最近發生心肌梗死22例及冠狀動脈病變中合并前降支、回旋支、右冠系統、左主干病變分別有45例、36例、40例、31例。常規組(n=70例)，男45例、女25例，年齡75～88歲，中位年齡77歲，左心室射血分數25%～80%，平均(57.1±6.2)%。心功能Ⅲ級以上(包含Ⅲ級)61例、合并糖尿病35例、合并高血壓45例、最近發生心肌梗死36例及冠狀動脈病變中合并前降支、回旋支、右冠系統、左主干病變分別有58例、55例、46例、38例。兩組患者按照年齡、性別、體質量指數、心絞痛(Ⅲ+Ⅳ)分級例數、左心室射血分數、三支血管病變例數、合并高血壓、糖尿病例數等進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組的一般資料具有均衡性。

1.2方法 常規組：采用體外循環下冠狀動脈旁路移植術。氣管插管低體溫下麻醉，常規建立體外循環后，根據術前造影確定旁路移植吻合口位置，冷血含鉀停跳液經主動脈根部灌入致心臟停搏后，顯露目標血管，用7-0 Prolene縫線進行遠端吻合口的吻合，將備好的大隱靜脈或乳內動脈按照右冠狀動脈、回旋支、前降支的順序進行端側吻合，然后用5-0 Prolene在主動脈根部打孔后行近端吻合口，確保每個吻合口暢通并不漏血。靜脈使用全量肝素化(400 U/kg)，手術完畢后常規采用魚精蛋白中和肝素鈉，以預防因全身肝素化可能導致的嚴重出血并發癥。

不停跳組：采用不停跳冠狀動脈旁路移植術。氣管插管常溫下麻醉，獲取大隱靜脈及乳內動脈備用，靜脈內使用半量肝素化(200U/kg)。常規進胸后，將心臟翻起，暴露目標血管，使用專用的心表固定器固定目標血管(前降支、回旋支和右冠狀動脈)，具體血管吻合方法同常規組。

1.3觀察指標 對兩組患者術中術后相關指標，手術時間、輔助呼吸時間、術后輸血例數、住ICU天數、術后引流總量、術后并發癥(心、肝、腎、肺)的例數及住院總費用等進行統計學分析。

2 結 果

不停跳組和常規組的手術時間、輔助呼吸時間、術后輸血例數、住ICU天數、術后引流總量、術后并發癥(心、肝、腎、肺)例數及住院總費用等指標進行比較，不停跳組的各項指標顯著低于常規組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組冠狀動脈旁路移植術患者術中術后相關指標的比較

不停跳組：采用不停跳冠狀動脈旁路移植術；常規組：采用體外循環下冠狀動脈旁路移植術；*為χ2，余為t值

3 討 論

隨著生活水平的提高和人口老齡化的到來，高齡冠心病的發病率明顯增加。對于高齡患者，通常患者病程長、體質差，合并基礎病較多，術后并發癥的發生率及病死率均較高。近年來，臨床上開展的不停跳冠狀動脈旁路移植術，由于避免了體外循環，機體的免疫系統未被激活，不會出現缺血/再灌注損傷、多器官功能衰竭等風險，為高齡患者的冠狀動脈外科治療提供了新的希望[5-6]。

本研究結果顯示，通過對不停跳冠狀動脈旁路移植術和常規冠狀動脈旁路移植術按照患者的手術時間、輔助呼吸時間、術后輸血例數、住ICU天數、術后引流總量、術后并發癥及術后費用等相關指標進行比較，不停跳組均優于常規組，提示高齡患者對該術式耐受良好，風險小，與相關研究結果一致[7-8]。

結合國內外相關研究結果及本研究[9-10]，本研究的體會是，不停跳冠狀動脈旁路移植術術前要做好充分的準備，掌握遠端血管的狀況、病變血管的范圍和心臟功能受累及程度，對病情的發展趨勢作出判斷。手術的關鍵是良好的血管暴露和固定。心臟前方的血管先吻合，再吻合下壁或側壁的血管，吻合心臟后方的最后血管。手術團隊人員要固定，技術熟練、配合默契。

綜上所述，高齡不停跳冠狀動脈旁路移植術安全、有效，能明顯避免體外循環所帶來的對機體不利的因素及并發癥，是高齡患者的冠狀動脈外科治療的首選。

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