結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診斷與治療

楊 煒，姚 丹

(廣東省江門市第二人民醫院普通外科，廣東 江門 529000)

結節性甲狀腺腫是臨床常見病，常合并慢性甲狀腺炎、腺瘤樣結節、孤立性假囊腫、甲狀腺癌。隨著影像技術的提高，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌比例明顯增加[1]。目前對于甲狀腺結節本身發生惡性改變的診斷較為困難，主要依靠手術中的冰凍病理切片檢查。探尋合理而有效的輔助檢查方法來篩查結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的高危人群，并及時采取治療措施具有積極的價值。本研究分析了結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診斷與治療情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 將2010年1月至2012年12月期間在江門市第二人民醫院就診的結節性甲狀腺腫患者納入研究對象，納入標準：明確的結節性甲狀腺腫診斷；收住院后行甲狀腺結節切除術；取得患者知情同意。共納入364例患者，研究期間無失訪、脫落、死亡病例。根據術中冰凍病理切片的結果將入組患者分為觀察組(結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌)和對照組(結節性甲狀腺腫未合并甲狀腺癌)。觀察組26例，其中男19例、女7例，年齡36～58(41.9±5.2)歲；對照組338例，其中男242例、女96例，年齡35～59歲、平均(42.8±6.9)歲。兩組患者基線資料的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2檢查方法

1.2.1甲狀腺局部情況 通過頸部B超檢查確定甲狀腺結節數目及結節內鈣化情況。

1.2.2甲狀腺抗體的mRNA水平檢測 取術中收集的甲狀腺組織約60 mg，抽提mRNA并合成cDNA第一鏈。mRNA水平檢測時，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應技術分別擴增看家基因肌動蛋白及目的基因甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺微粒體抗體(TMAb)，以觀察組患者組織中目的基因mRNA的含量為100，通過ΔΔCT法計算觀察組患者組織中目的基因的mRNA含量。

1.2.3甲狀腺抗體的蛋白水平檢測 取術中收集的甲狀腺組織約60 mg，加入RIPA(Radio-Immunoprecipitation Assay)裂解液后充分勻漿，并于4 ℃條件下離心(離心半徑25 cm，3000 r/min離心10 min)，取上清16 μL加入上樣緩沖液、二硫蘇糖醇溶液配成上樣液。配置上層膠和下層膠，在上樣孔內加入上樣液，進行一垂直電泳及電轉膜。完成后，取出硝酸纖維素膜放入5%脫脂牛奶中封閉2 h；TBS+Tween(TBST)洗滌后加入兔來源的TGAb、TMAb第一抗體(生產廠家：Epitomic公司；批號：101105)和小鼠來源的甘油醛-3-磷酸脫氫酶第一抗體(生產廠家：Santa Cruz公司；批號：110405)、37 ℃搖床孵育2 h；TBST洗滌后加入辣根過氧化物酶標記的種屬特異性第二抗體、室溫孵育2 h，最后進行顯影。

2 結 果

2.1患者結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發生情況 在364例入組的結節性甲狀腺腫患者中，共確診甲狀腺癌26例，發生率為7.34%。

2.2兩組患者的甲狀腺局部情況 兩組患者結節數目及鈣化情況的差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 觀察組和對照組患者甲狀腺局部情況比較 [例(%)]

觀察組：結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌；對照組：結節性甲狀腺腫未合并甲狀腺癌

2.3兩組患者甲狀腺中甲狀腺抗體的表達情況 觀察組患者TGAb的mRNA水平和蛋白水平均高于對照組(P<0.05)；TMAb的mRNA水平和蛋白水平與對照組的差異無統計學意義，(表2)。

表2 觀察組和對照組患者甲狀腺中甲狀腺抗體的表達情況比較 (μg/L)

觀察組：結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌；對照組：結節性甲狀腺腫未合并甲狀腺癌；TGAb：基因甲狀腺球蛋白抗體；TMAb：甲狀腺微粒體抗體

3 討 論

甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素分泌增多，導致甲狀腺濾泡上皮增生、膠質堆積，使甲狀腺腫大。早期甲狀腺呈彌漫性腫大狀態，隨著疾病的發展，腫大的甲狀腺會形成結節狀，成為結節性甲狀腺腫[2]。目前臨床上通過癥狀、體征及輔助檢查，診斷結節性甲狀腺腫并不困難[3]。近年來研究發現，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的情況并不少見，而對于甲狀腺結節本身發生惡性改變的診斷較為困難[4-5]。

臨床上不將結節性甲狀腺腫完全歸于良性疾病的范疇。國內外的臨床研究中，對于結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發生情況均有報道，發生率為3%～14%[6]。王惠斌等[7]通過對639例結節性甲狀腺腫的臨床分析，發現39例并存甲狀腺癌，發生率為6.1%；米泰宇等[8]對1859例結節性甲狀腺患者分析研究中，證實142例合并甲狀腺癌，發生率為7.6%；Frates等[9]發現結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發生率為11%。

在臨床工作中難以及時發現結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，其診斷主要依靠手術中的冰凍病理切片檢查[10]。在治療過程中可能會忽視結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌存在的可能性，且缺乏檢出甲狀腺癌的有效指標，在手術時因缺乏經驗而未妥善檢查切除的病理標本，最終造成未能及時檢出甲狀腺癌病灶[11]。患者在術后表現出明顯的甲狀腺癌癥狀、體征并確診后需要再次接受手術治療，且遠期預后并不理想[12]。探尋合理而有效的輔助檢查方法來篩查結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的高危人群、及時確診結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，對于患者及時接受正確的治療方式、改善遠期預后情況具有積極的臨床價值。

本研究分析了結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診斷與治療情況，旨在為臨床工作中結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的篩查和治療提供更多依據。在364例入組的結節性甲狀腺腫患者中，共確診甲狀腺癌26例、發生率為7.34%。為了明確結節性甲狀腺腫與結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者在疾病表現方面的差異，進一步比較了兩組患者甲狀腺局部情況的差別，包括甲狀腺結節數目、鈣化情況，在合并甲狀腺癌的患者中，單個甲狀腺結節者占73.1%，與未合并甲狀腺癌患者的差異有統計學意義；在合并甲狀腺癌的患者中，存在沙礫樣鈣化的例數多于未合并甲狀腺癌的患者。由此可以初步推測，單個甲狀腺結節、甲狀腺沙礫樣鈣化是導致甲狀腺癌發生的獨立危險因素。

近年來相關的研究發現，TGAb、TMAb除了參與自身免疫性甲狀腺疾病外，還可能在甲狀腺癌的發病過程中發揮了重要作用[13]。已有研究報道了TGAb、TMAb在診斷甲狀腺癌中的臨床價值。本研究比較了結節性甲狀腺腫與結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者TGAb、TMAb的表達情況，結果發現，在合并甲狀腺癌的患者中，TGAb的mRNA水平和蛋白水平均高于未合并甲狀腺癌的患者(P<0.05)，TMAb的mRNA水平和蛋白水平與未合并甲狀腺癌的患者差異無統計學意義。提示TGAb的檢測可能作用預測結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的檢測指標[14]。

綜上所述，單個甲狀腺結節、甲狀腺沙礫樣鈣化以及TGAb水平可作為篩查結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的有效指標，在確診后應根據甲狀腺癌的手術方式予以治療。

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