不同部位植骨融合方式對腰椎滑脫癥的療效比較分析

沈自力，官 建

(1.重慶九龍坡區第二人民醫院骨科，重慶 404100; 2.重慶建設醫院骨科，重慶 400050)

退行性脊柱滑脫系由長期的椎間盤、關節突關節以及周圍韌帶的退變、松弛而導致椎間關節出現的不穩，表現為上位脊椎向前、向后或向側方發生滑移。常因合并滑脫節段不穩定而表現為與腰部活動有明確關系的腰痛、直立行走后出現小腿后部酸脹進而表現為間歇性跛行、一側或者雙側下肢疼痛，有時亦可有放射性疼痛。脊柱椎弓根復位內固定，植骨融合術如腰椎后外側融合術、腰椎后路椎間植骨融合術、及腰椎經椎間孔椎間植骨融合術已開展了數年，隨著脊柱外科技術的迅速發展，脊柱融合內固定術在脊柱外科手術中得到了廣泛應用，脊柱融合的成功率也明顯提高，輔以內固定的脊柱融合率高達95%。盡管大多文獻認為椎間融合療效更佳，但對于這幾種手術方式的融合率和療效尚有爭議[1-4]。Weinstein等[5]在為期3年的隨機對照研究中發現，對于腰椎滑脫并椎管狹窄的患者，手術治療比保守治療在疼痛及功能上均有更顯著的改善。本研究分別對不同部位植骨融合手術方式進行動態隨訪，進一步討論其手術方式的選擇，以及療效的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年1月至2012年1月期間，在重慶九龍坡區第二人民醫院骨科確診為腰椎滑脫并需要手術治療的99例腰椎滑脫患者為研究對象。其中66例患者有明顯的腰痛史伴下肢麻痛以及間歇性跛行，14例患者在體檢中被發現鞍區皮膚感覺減退、跟腱反射弱陽性，19例患者合并有足趾背伸力減弱。入選標準：①保守治療3個月以上無緩解；②無骨質疏松；③無嚴重的糖尿病、高血壓。所有患者以完全隨機進行分組，A組33例，年齡30～68(46.6±7.2)歲，病程6～18(12.88±4.2)年；B組33例，年齡31～67(47.3±7.4)歲，病程6～17(11.7±4.7)年；C組33例，年齡31～65(46.0±7.6)歲，病程7～19(13.6±5.0)年。所有患者在術前均檢查腰椎正側位X線片、過伸過屈X線片及MRI。三組患者年齡、病程比較均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2手術方法 患者被麻醉后，常規消毒、鋪巾，以腰椎后正中行縱行切口，充分暴露滑脫椎體及下位椎體的椎板、橫突、關節突，以Weistain法，擰入4枚直徑適當的椎根釘，術中均用C型臂X線機透視，確定釘的位置，裝棒并提復位固定，使滑脫椎盡可能達解剖復位。將間隙撐開后，復位固定，并顯露切除游離的椎弓，其優點是減壓徹底，視野清楚，對神經根減壓較好，也利于椎體間植骨的操作空間。各組按不同的植骨方式行植骨融合，A組：采用椎管椎體間植骨融合術，減壓復位固定后在椎管椎間植骨；B組：采用經關節突椎間、椎板植骨融合術，減壓復位固定后經椎間、椎板植骨融合；C組：采用關節突植骨、橫突間、椎板間植骨融合術，除了在椎間植骨外還在橫突間、椎板行植骨融合。

1.3術后處理 99例患者均采取術后傷口常規置負壓引流，24 h后拔除。常規預防切口感染。24 h后進行直腿抬高訓練，1周后開始行腰背肌功能鍛煉，4周后佩戴腰圍下床活動，腰圍保護3～6周。兩組術后1周、3個月、6個月、1年、2年、3年定期隨訪，并復查X線片。

1.4觀察項目與臨床評價方法 記錄各組的手術時間、術中出血量，以日本骨科協會(Japanese orthopaedic association,JOA)下腰痛評分及標準[6]：主觀癥狀0～9分，客觀體征0～6分，無癥狀者15分，手術前及隨訪時進行2次評分。JOA評分好轉率>75%為優，50%～75%為良，25%～49%為中，0～24%或JOA評分低于術前者為差。JOA評分好轉率=(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)×100%。優良率=(評分好轉率優者人數+評分好轉率良者人數)/總人數

1.5統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Tukey法；3種腰椎滑脫患者治療效果的比較，采用秩和檢驗；計數資料以頻數和%表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1手術情況比較分析 C組的手術時間、術中出血量顯著高于A組和B組，而經兩兩比較發現A組與B組之間的差異無統計學意義(P>0.05)；手術滑脫復位率各組之間的差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組腰椎滑脫患者手術情況的比較分析

A組：采用椎管椎體間植骨融合術；B組：采用經關節突椎間、椎板植骨融合術；C組：采用關節突植骨、橫突間、椎板間植骨融合術；與A組比較aP<0.05，與B組比較bP<0.05

2.2療效比較分析 本組患者術后隨訪7個月至3年，三組腰椎滑脫患者治療效果比較，療效差異無統計學意義(H=0.6272，P=0.96)(表2)。

表2 3組腰椎滑脫患者治療效果比較

A組：采用椎管椎體間植骨融合術；B組：采用經關節突椎間、椎板植骨融合術；C組：采用關節突植骨、橫突間、椎板間植骨融合術

3 討 論

脊椎滑脫的臨床癥狀出現緩慢，漸行性加重，因此治療方法的選擇應該依據癥狀的輕重、脊椎滑脫的程度、滑脫節段是否穩定，以及這些因素的變化發展速度而定。通常應選用藥物、理療、功能鍛煉等非手術治療，效果不佳時需要外科手術的介入。由于退行性脊椎滑脫主要表現為不同程度的椎管狹窄，因此減壓術是公認的必要措施，減壓的方法和范圍可因椎管狹窄的部位、程度以及手術醫師的習慣而定。此次臨床研究采用99例患者進行動態隨訪，進一步比較不同的手術方式對患者的功能恢復的影響。

該病的治療原則是減壓為主，必要時進行融合。加壓以降低神經根疼痛和間接性跛行。融合目的是通過加強運動節段穩定，緩解椎間盤和小關節退變產生的疼痛。內固定則可以促進植骨融合、矯正關節的松動以及后突畸形[7]。融合術在重建脊柱穩定性、恢復脊柱正常序列以及疼痛緩解等多方面發揮了重要的作用，取得了滿意的臨床療效，但其適應證一直存在爭議，爭議的分歧就源自對椎間盤的結局、節段性不穩、下腰疼痛的發生機制以及融合術的并發癥有不同的看法。椎弓根固定系統式目前公認的穩定性最佳的脊柱內固定，關于椎弓根固定系統在脊柱融合術中的作用，大量文獻已經從多方面給予肯定。具體在脊柱滑脫的情況下應用有以下作用：①可以利用減壓術入路同時進行固定；②可以對滑脫的脊椎進行滿意的復位；③可以短節段使用，減少對其他相鄰節段的影響；④在固定、復位的同時，可以調整椎間隙高度和腰椎生理曲度；⑤內固定可以對徹底的減壓加以保護；術后可以早期活動。并且脊柱骨性融合、腰腿復發性疼痛、功能障礙等并發癥的發生率并不明顯，對其遠期療效可望亦能令人滿意[8]。

本次99例患者術前均有較明顯典型癥狀及體征，并且術前三組年齡、病程并無顯著差異，從術后患者的恢復情況來看，三種手術方式均可緩解臨床癥狀，控制腰椎繼續滑脫，并且在隨后若干月到2年的時間內，也未發現三種手術方式有較明顯的不同。說明增加植骨部位以及數量與術后的恢復并不成正比，這與Cunningham等[9]和Farrokhi等[10]的研究結果是一致的，提示應該運用簡單的手術方式來解除病灶問題，減壓的適應證為：①單純退行性脊椎滑脫合并椎管狹窄，無不穩者，進行單純減壓。②該間隙已進行過減壓術后出現滑脫者，實施減壓融合術。③退行性脊柱滑脫合并滑脫節段不穩定者滑脫變化>3 mm和(或)角度變化>15°實施減壓融合術。④對于老年患者(70歲以上)，無腰椎不穩定者以減壓手術為主，盡量避免融合以減少手術創傷[11]。

在實施擴大半椎板切除術時，應注意保證減壓范圍，即向外側在保留關節突的前提下徹底切除椎板，并切除關節突深面增生的黃韌帶，要注意棘突深面的減壓，盡量切除棘突深面增生的骨贅和肥厚的黃韌帶，減壓滿意可見硬膜囊彭起病恢復搏動。對于脊柱滑脫合并節段不穩的患者，在徹底減壓的同時對不穩定的階段進行融合，對于不穩定的診斷，強調影像學結果和臨床表現相結合，即除了前屈-后伸動力片上出現滑脫的變化>3 mm和(或)角度變化>15°外，患者應該有主訴明顯的腰痛。

除了嚴格的固定措施以外，充分的固定時間也是植骨愈合的必要條件。如果較早的負重活動有可能會導致內固定釘與界面之間發生微動和切割效應，則容易導致疲勞變形、斷裂或松動，以至于矯正丟失。因此，為了保證植骨融合術后的恢復以及防止并發癥的產生，應建議患者臥床休息4周，并注意腰背肌功能鍛煉，可以加強軟組織對椎體的支持保護作用，并加快血腫的吸收。

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