內科胸腔鏡在胸腔積液診斷中的價值探討

胡偉華，王磊，肖衛 陳振平，許菊秀，馬家蘭 （長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院呼吸內科，湖北 荊州 434000）

胸腔積液病因多種多樣，常見病因有結核性胸膜炎、惡性胸水、結締組織病、心功能不全、胸膜間皮瘤等。既往僅依賴胸水化驗或傳統的經皮胸膜活檢術診斷陽性率低，往往缺乏金標準明確病因診斷。尤其結核性胸膜炎因胸水中難以找到結核桿菌，臨床往往難以確診，以往多采取診斷性抗癆治療，易誤診誤治。而惡性胸水因胸水細胞學難以確定腫瘤來源及進行病理分型，對臨床指導有限。內科胸腔鏡具有操作簡單、安全、創傷小、診斷率高的特點，易于在臨床推廣應用。現總結我科近20個月中因其他方法不能明確胸水病因的40例內科胸腔鏡患者資料，為進一步開展內科胸腔鏡診療提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年1月至2013年8月在我院呼吸內科病房住院治療，且經胸部影像學、胸腔超聲等檢查明確存在胸腔積液，但病因不明確患者共40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡 （39±3.2）歲。40例患者中右側胸腔積液17例，左側胸腔積液20例，雙側胸腔積液3例。臨床表現主要為喘氣、活動受限、胸悶、咳嗽等。經過胸腔穿刺胸水檢查排除漏出液，胸水表現為黃色、血性、膿性、草綠色、乳糜狀各21、15、2、1、1例。

1.2 內科胸腔鏡檢查方法

1.2.1 內科胸腔鏡 檢查所用的胸腔鏡為Olympus LTF－240型內科電子胸腔鏡。配套設備包括：EVIS光源和可視系統，胸部穿刺套管Trocar，活檢鉗，胸腔閉式引流管和閉式引流瓶等。

1.2.2 術前準備 檢查前型胸腔超聲檢查及定位，取健側臥位，在患側腋前線或腋中線處定位，了解胸腔積液量及有無粘連，避開粘連帶選擇合適的進口。對胸腔積液量偏少者，行人工氣胸，注入氣體200～300ml，再取健側臥位超聲下定位。術前行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，評估手術可行性。

1.2.3 胸腔鏡檢查操作過程 術前建立輸液通道，進行心電、血壓、血氧飽和度監測。含服可待因30mg，手術開始前5min給予肌肉注射度冷丁75mg，靜推咪達唑倫針3mg。患者取健側臥位，切口選擇在超聲定位處，常規消毒、鋪巾，以2%利多卡因10ml局部浸潤麻醉，行一長約1～1.5cm切口，鈍性分離至胸膜腔，置入Trocar，拔出Trocar芯，將胸腔鏡沿套管送入胸腔，吸去大部分胸腔積液后，按順序貫徹臟層、壁層、膈胸膜及切口周圍的胸膜，根據病變部位在壁層胸膜上取胸膜活檢，取材3～6塊。術后拔出Trocar，放置胸腔閉式引流管外接引流瓶，促胸腔積氣及積液的排出。術后行X線胸片檢查了解引流管的位置及積液積氣情況。

2 結果

2.1 胸腔鏡下表現

40例患者胸腔鏡下表現有壁層胸膜及臟層胸膜廣泛乳白色結節伴有部分胸膜粘連1例，壁層胸膜散在白色病灶伴有包裹性胸水5例，壁層胸膜多處結節病灶伴有部分粘連帶18例，胸膜可見多發結節狀病灶13例，胸膜充血腫脹2例，胸膜未見明顯異常1例。

2.2 胸膜活檢病理學結果

40例患者經組織病理學活檢后確診為結核性胸膜炎20例 （50.0%），胸膜轉移癌14例 （35.0%），確診為肺癌胸膜轉移13例，其中腺癌6例，鱗癌4例，小細胞肺癌3例。另有卵巢癌胸膜轉移1例（2.5%），細菌性膿胸1例 （2.5%），風濕性胸膜炎1例 （2.5%），乳糜性胸腔積液1例 （2.5%），胸膜惡性間皮瘤1例 （2.5%），未能確診者2例 （5.0%），確診陽性率為95.0%。

2.3 并發癥

操作過程中出現粘連帶撕裂出血2例，局部注入腎上腺素后出血停止。術中出現疼痛表現1例，給予加用鎮痛藥物后緩解。術后出現發熱2例，經抗生素及對癥治療后2～3d，體溫恢復正常。術后置管處疼痛11例，給予鎮痛治療后緩解。術后皮下氣腫4例，行加壓固定處理后吸收好轉。所有患者術中血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度均無異常改變。未見空氣栓塞、切口感染等并發癥發生。

3 討論

胸腔積液是一種常見的疾病，但其病因復雜，既可以原發于胸膜組織本身，也可繼發于肺或其他臟器的疾病，全身疾病也可導致胸水產生。既往多采取胸水化驗或經皮胸膜活檢術來明確病因，但效果不佳。通過胸水常規、生化、細胞學等檢查，大概有75%胸腔積液患者明確為漏出液及肺炎旁積液、膿胸、乳糜胸等滲出液病因［1］。但其他滲出液病因，因胸腔積液常規檢查及標記物檢查敏感性和特異性較低，多數只能作為參考［2］。我們所確診的38例胸腔積液患者中，有3例結核性胸膜炎患者胸水中腺苷脫氨酶 （ADA）值在正常范圍，2例胸膜轉移患者胸水中腫瘤標記物無明顯升高，胸水化驗結果意義有限。

細胞學及病理學結果是明確診斷的重要依據。但胸水細胞因量少，難以確定來源及病理類型，故靠細胞學診斷難度較大。國外文獻報道的惡性胸水細胞學陽性率為45%～80%，且惡性胸膜間皮瘤的陽性率不到20%［3］。而國內報道的陽性率僅為28.9%［4］。經皮胸膜活檢是既往常用的取得病理的方式，因胸膜活檢部位有盲目性，且活檢獲得的胸膜組織極小，其陽性率也不過40%～75%［5］。

通過使用前述的所有方法，仍至少有15%～25%的胸腔積液的患者不能明確病因。國外率先開展胸腔鏡檢查后，資料顯示大多數不能明確病因的胸腔積液可以通過胸腔鏡確診［6］，診斷陽性率報道在70%～90%［7－8］，聯合使用內科胸腔鏡直視下取病理活檢聯合免疫組化等技術，可以將診斷陽性率提高到90%～95%［9］。我科的診斷陽性率也達到9.0%。通過內科胸腔鏡可以全面觀察胸膜腔情況，包括壁層胸膜、臟層胸膜、肺表面、縱隔及膈胸膜，并可在直視下多點多次活檢，因而診斷率明顯提高。我們目前的實踐表明，內科胸腔鏡在診斷胸膜疾病方面有著明顯的優勢，并且由于該項檢查在局麻下進行，創傷小，禁忌證和并發癥少，易于被患者接受。我科全部40例患者均順利完成內科胸腔鏡操作，無嚴重并發癥發生。術前相關檢查和評估也是順利完成胸腔鏡檢查的重要一環。在我們進行內科胸腔鏡診療的過程中，發現很多結核性胸膜炎的患者胸膜粘連明顯，進入胸腔后視野受限明顯，操作及觀察難度大。其中1例患者，胸腔鏡進入胸腔后因廣泛包裹粘連，很難分辨壁層及臟層胸膜，易于發生臟層胸膜及肺損傷，僅能根據此前胸腔置管處的引流管定位壁層胸膜，在其周圍進行胸膜活檢完成該次檢查。所以對于胸水包裹胸膜粘連患者要謹慎進行。我們目前通過內科胸腔鏡還可以開展胸膜粘連松解術、胸膜粘連固定術等介入治療，隨著該項協作技術的發展，內科胸腔鏡必然有更廣闊的應用前景。

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