腦尿鈉肽動態監測指導急性心肌梗死合并急性胰腺炎的治療1例

林生庚，曾小慶，夏候瑋輝 （分宜縣人民醫院心內科，江西 新余 338000）

急性心肌梗死合并急性胰腺炎是內科危急重癥之一，臨床較為少見，常合并心功能不全，治療難度較大。腦尿鈉肽指導治療心衰有一定臨床價值，現將我院最近1例急性心肌梗死合并胰腺炎的病例報道如下。

1 病例

患者男性，62歲，因突發胸部疼痛伴出冷汗半小時入院。患者于早上6時30分左右平臥時突然出現胸骨下段劍突下疼痛，疼痛較劇烈伴冷汗及胸悶，不伴嘔吐。既往有 “高血壓病”病史6年，平素不規則服用降壓藥治療，血壓一般維持在 （150～160）／（90～100）mmhg左右。4年前有 “胰腺炎”病史，嗜煙40余年。入院查體：體溫36.2℃，脈搏60次／min，呼吸20次／min，血壓100／60mmHg。神清，精神差，皮膚濕冷，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性羅音，心界無擴大，心率60次／min，律齊，心音低鈍，未聞及第三心音及病理性雜音。腹平，未見腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下深壓痛存在，腸鳴音正常。輔助檢查：入院時心電圖示：竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、AVL導聯ST段呈水平型壓低1～2mm，V3～V6導聯ST段呈水平型壓低1～4mm，V3R～V5R導聯ST段無明顯改變。急查凝血功能全套、CRP正常，腎功能：BUN 8.5mmol／L，CR 155μmol／L，心肌酶譜示：CK 327IU／L，CK－MB 71U／L，CTnI 1.12ng／ml，腦尿鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）525ng／ml，血淀粉酶：121U／L。4h后復查心肌酶：CK 1980IU／L，CK－MB 301U／L，CTnI 32.54ng／ml，BNP 1242ng／ml。復查心電圖示：竇性心動過緩 （45次／min）Ⅰ、AVL、V4～V6導聯T波倒置。患者符合急性非ST段抬高型心肌梗死的診斷，入院后立即給予抗凝、抗血小板，調脂及適當補液、安植臨時起搏器等保護性措施。經治療后，患者癥狀無明顯好轉，并感劍突下疼痛，腹脹、惡心等不適，且血壓呈下降趨勢至85／55mmHg左右，給予多巴胺維持血壓治療，于第2天查血淀粉酶687U／L，尿淀粉酶3880U／L，符合急性胰腺炎的診斷標準［1］，治療上給予留置胃管＋負壓吸引，奧曲肽、奧美拉唑及輔以中藥湯劑清胰湯等治療，患者血壓仍維持在90／60mmhg左右，且入院后21h尿量僅有400ml，故加大補液量至3050ml，泵入多巴胺等治療，患者血壓有上升，維持在100／65mmhg左右，且患者尿量增加至700ml，患者仍有胸悶，劍突下疼痛并有惡心及嘔吐。查體：聽診肺部未聞及干濕性羅音，心臟聽診未聞及奔馬律及雜音。第3天上午查腦尿鈉肽BNP示2487ng／ml。上腹部CT示急性胰腺炎，腹腔少量積液。在繼續給予補液量3000ml等治療同時，考慮患者泵衰竭有加重，給予利尿劑托拉塞米針點滴過程中及點滴后各靜推20mg治療。第3天尿量增至1770ml，且患者血壓未用多巴胺情況下亦升至（100～110）／（64～68）mmHg之間，查BNP為2080ng／ml，繼續予邊補邊脫的治療方案，第4天查血尿淀粉酶正常，但患者腹痛未完全緩解，繼續留置胃管＋負壓吸引，補液及利尿等治療。患者于第7日查BNP1660ng／ml，考慮到患者BNP仍高且腹痛基本緩解，給予鼻飼流汁，控制補液量，維持尿量在1000ml。經過13d治療后，患者BNP恢復正常，經過3d康復治療，好轉出院。

2 討論

患者即往有急性胰腺炎病史，而急性心肌梗死 （AMI）后引起的休克、泵衰竭可能是敏感患者急性胰腺炎啟動的重要因素［2］，30例死于AMI的尸檢資料顯示，1例發生了全胰壞死，3例存在彌漫性灶性胰壞死，其余病例均存在胰腺的灶性微循環障礙以及局灶性胰組織水腫和水腫胰組織間質的膽汁倒錯，中間小靜脈血栓等改變［3］。本例患者AMI呈現泵功能衰竭、休克表現，同時或緊隨胰腺炎損害。對于這類患者的治療，擴容、補液、維持血壓在臨床治療上起到很重要的作用，而患者左心功能不全體征不明顯，血壓偏低，心率慢，類似于右心室梗死的臨床表現，倘若大量補液，擴容勢必加重泵衰竭，這在治療上給醫生帶來一定困難。腦尿鈉肽測定有助于急性心衰的診斷和鑒別診斷，可作為評價治療效果的一種輔助方法［4］。在該例患者BNP呈動態性升高，且早期升高明顯，透過BNP的升高現象，果斷增加利尿劑的治療，使患者尿量增加，反而使該患者不用升壓藥而能使血壓穩定下來，病情逐步走向好轉，后期患者雖病情看似穩定，但BNP仍較高，因患者合并有胰腺炎還不能正常進食，我們仍謹慎控制入液量，最后患者病情順利好轉出院。通過該病例說明BNP的動態監測對于指導心力衰竭合并低血壓的補液治療有一定的臨床價值。

［1］王興鵬 .中國急性胰腺炎診治指南 （2013年，上海）［J］.中華消化病雜志，2013，33（4）：217－222.

［2］吳階平，裘法祖 .黃家駟外科學 ［M］.6版 .北京：人民衛生出版社，2000：1299－1305.

［3］Bulava A，Skvaribva M，Marek O.Electrocardiographic charges in patients with acute pancreat it is.Case report and review of the literature ［J］.Vnitr Lek，2001，46 （6）：407－410.

［4］黃俊 .中國心力衰竭診斷和治療指南 （2014）［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98－122.