鋼板在治療橈骨頭骨折中的應用進展

李鵬飛，林梓凌，徐浩煌，曾得明 （廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

橈骨頭骨折占全身骨折的3%，大約占肘部骨折的1／3，是成人肘部骨折最常見類型，平均每10萬成人中約25～30例［1］。對于MasonⅠ型橈骨頭骨折，目前公認的治療方法是非手術治療并早期進行肘關節和前臂鍛煉。但對于MasonⅡ～Ⅳ型骨折的治療方案還沒有明確的定論，因為移位甚至粉碎性的橈骨頭骨折同其他關節內骨折一樣，面臨一個關鍵性的問題，即關節內骨塊的解剖穩定固定與功能鍛煉。切開復位內固定術式中鋼板的應用研究，多年來一直為臨床工作者所關注，現對此進行綜述。

1 橈骨頭骨折的分型和治則

對于橈骨頭骨折的分型，目前臨床最廣泛采用的是Mason分型，這種分型優點在于其特別適用于橈骨頭骨折的治療和穩定性的評估。Mason（1954）回顧了100例患者的記錄和X線檢查，根據骨折大小及移位程度將橈骨頭骨折分為3型：I型，表現為小或邊緣骨折，微小移位；Ⅱ型，有移位的邊緣骨折；Ⅲ型，即橈骨頭粉碎性骨折。Johnston（1960）的分型與Mason分型基本一致，提出合并肘關節脫位的橈骨頭骨折為Ⅳ型。目前被廣泛認可的肘關節骨折脫位治療原則為：盡早重建肘關節的穩定性，防止肘關節創傷性不穩定，早期功能鍛煉，避免肘關節活動度喪失［2］。橈骨頭骨折治療面臨的核心問題是如何重建穩定性和保持良好的關節功能，手術治療的首要目標是預防肘關節和前臂的脫位和半脫位［3］。無疑這一理念在切開復位選擇內固定時，鋼板有得天獨到的優勢。

2 選擇鋼板的依據

2.1 解剖學基礎

微型鋼板體積小，安裝方便，預彎后能與骨折端緊密貼實，符合局部解剖關系，使關節面復位固定平整，減少肘關節的負面磨損；微型鋼板固定時不易引起小骨塊的碎裂，加上鋼板塑形好，具有對骨折端加壓及減少剪切力的功能，使骨折固定更加可靠，為早期功能鍛煉提供進一步的可能；鋼板厚度約1mm，固定后對關節活動干擾小，有利于術后早期進行功能鍛煉；術中無需過多剝離骨折端軟組織，保護了骨折端血運，有利于骨折愈合。

2.2 生物力學

不同鋼板的生物力學研究表明有一定剛度的鋼板完全能為骨折塊提供穩定固定，保證肘關節的穩定性［4－5］。Patterson等［4］用4種 （AO－ASIF）（2.0mmT鋼板、2.0mm 刃鋼板、2.7mmT鋼板、2.7mmT型角刃鋼板）不同的鋼板在14個尸體橈骨頸置入，用材料測試機器在軸向施壓從而比較鋼板的剛度，實驗發現2.7mmT鋼板的剛度明顯大于2.0mm鋼板，2.7mmT型角刃鋼板要比T鋼板剛度強。Giffin等［5］用一個非粉碎性橈骨頸骨折模型來比較3種 （2.7mmT鋼板、3.0mm刃鋼板、3.0mm空心加壓螺釘）內固定物的剛度，測試機器在橫截面從5種不同的角度 （間隔45°）以2mm／min的速率施壓于橈骨頭表面，記錄負荷和移位程度，結果發現3.0mm刃鋼板與3.0mm空心加壓螺釘效果并無明顯差異，但都優于2.7mmT鋼板。

3 臨床應用效果

3.1 與其他術式比較

O＇Driscoll等［6］總結出原來的觀念 “有任何顧慮都切除橈骨頭”已經完全被 “盡可能保留橈骨頭”所取代，因為橈骨頭切除術可導致前臂旋轉能力減退以及由于橈骨頭短縮引起的腕關節疼痛。另一方面，橈骨小頭置換一定程度上是單側的關節置換，所以，假體與軟骨的接觸會導致肱骨小頭和橈骨切跡的損傷，還有一個最重要的缺陷是肱橈關節的填塞過度，導致肘關節不穩和活動受限，以及假體的脫位或半脫位，松動性疼痛，置入不慎致骨間背神經損傷，假體分離，假體骨折，肘關節僵硬等并發癥。再者，用克氏針創傷小，操作簡單，但容易松動滑脫，造成固定不穩，這就需要術后制動3～4周，但Josefsson認為肘關節制動時間超過1周就可導致肘部僵硬（19）。普通金屬螺釘內固定較牢固，由于螺釘覆蓋關節面，導致關節面不平整，術后功能鍛煉時易致關節軟骨面破壞，引起創傷性關節炎等并發癥。

3.2 臨床結果報告

Geel等［7］報道用AO mini－plates治療橈骨頭骨折患者19例 （7例AO type B1、5例type B2、4例type B3、3例type C3），術后平均功能指數達到93.2。Esser等［8］報道用AO mini－plates治療15例（9例Mason typeⅢ、6例typeⅣ）橈骨頭骨折病人，術后肘關節活動度為3～138°。國內已有很多學者報道鋼板治療橈骨頭骨折取得滿意的療效。如張力丹等［9］對42例橈骨頭骨折病人行切開復位內固定術后做隨訪，療效發現微型鋼板組的療效優于單純螺釘組和克氏針組，MasonⅡ型組的療效明顯優于MasonⅣ型；譚響等［10］報道14例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的病人進行微型鋼板內固定，優良率為85.7%。

3.3 臨床常用鋼板類型及其效果

目前市場上流行的橈骨頭鋼板有Acumed鎖定板、EVOLVE角鋼板、APTUS橈骨頭鋼板、Synthes LCP橈骨頭鋼板、Medartis橈骨頭鋼板、Wright橈骨頭鋼板等。對各種鋼板的應用研究，有學者從不同方面分析：Giuseppe等［11］用Acumed橈骨頭鋼板在44例尸體上觀察鋼板與橈骨頭的一致性，發現其中好、中、差比例分別為27.3%，43.2%和29.5%。Klaus等［12］在22例尸體橈骨頭 “安全區”以各自最好的貼合度置入6種不同的橈骨頭鋼板，分別記錄4種參數：板骨距、板接觸度、軟骨下釘距、調整后的板骨距，通過比較發現Medartis的橈骨頭支撐鋼板具有最微型和最佳的解剖契合度。

在鋼板的應用基礎上，創新手術技術能擴大鋼板的臨床應用范圍。例如Adrian等［13］用2.0微型鋼板（Synthes）利用在表重建技術，病人術后得到Broberg and Morrey功能平均評分97.0和MEPI 99.2分，這個技術適用于橈骨頭基底和近側橈骨干骺端相應的骨折線未移動的骨折。

4 結語

綜上所述，從鋼板的優缺點來分析，橈骨頭骨折尤其是MasonⅡ、Ⅲ型選擇鋼板內固定具有可觀的前景，但要掌握各種鋼板的適應證。優點：①微型鋼板內固定有效地解決了傳統克氏針或螺釘內固定所帶來的固定不可靠、不能早期功能鍛煉等缺點，降低了關節僵硬、異位骨化的發生率，使肘關節功能得以充分恢復，適用于穩定性較差的，對肘關節功能要求高的橈骨頭骨折，如涉及關節面的粉碎骨折須側柱重建和早期活動的年輕人。②微型鋼板能夠相對性提供足夠的剛度，臨床以2.7mm角刃鋼板最佳，使橈骨頭能夠承擔著由腕關節傳導過來的的應力，保證肘關節的穩定性。適用于非粉碎性的穩定性差的橈骨頭骨折。③鋼板本身因素須結合更多臨床手術方式的創新，如：雙塊并用，易板為鉤，借模塑板等。但畢竟沒有一種鋼板是適用所有橈骨頭骨折的，沒有一種固定系統是完美無缺的，適用于嚴重的粉碎性骨折。手術中應注意內固定物安置的位置 （安全區），即不影響前臂旋前和旋后活動，這點對術后患者肘關節功能恢復至關重要。缺點：對周圍軟組織有干擾，且微 “T”型鋼板強度有一定缺陷，特別是應用于粉碎性骨折，術后早期須輔助石膏外固定。

隨著臨床醫生對橈骨頭骨折的重視，病人的要求不斷提高，技術的不斷發展，對橈骨頭骨折的治療一定會更加個體化和合理化。這就需要更多的臨床實踐探究，完善切開復位內固定 （ORIF）和鋼板的適應證，反過來指導臨床。

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