妊娠合并特發性血小板減少性紫癜對胎兒血小板的影響

于曉晶

[摘要] 目的 探討妊娠合并特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopeinc purpura，ITP）對胎兒及新生兒血小板的影響。 方法 選取我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者56例，分別于孕16周、28周及39周檢測母親血小板數量，56例胎兒于分娩后取胎兒臍靜脈血檢測血小板數量。 結果 6例血小板≤50×109/L且經陰道分娩新生兒有3例（33.3%）發生顱內出血，2例血小板<10×109/L且經陰道分娩新生兒均發生顱內出血。結論 胎兒血小板低于50×109/L者應選擇剖宮產。

[關鍵詞] 妊娠；ITP；陰道分娩；剖宮產；顱內出血

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）07-0135-03

妊娠合并特發性血小板減少性紫癜（ITP）是一種妊娠期免疫性疾病，因抗血小板抗體通過胎盤引起胎兒被動血小板降低，嚴重者可發生胎兒或者新生兒顱內出血；正確認識新生兒發生血小板減少影響因素，選擇適當的分娩時機及分娩方式，能有效降低顱內出血的發生率。筆者選擇我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者56例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者56例，其中初產婦50例，經產婦6例；既往妊娠合并特發性血小板減少性紫癜3例，脾切除2例；年齡23～38歲，平均（25.5±7.2）歲；分娩孕周 33.5～39.8 周，平均（37.7±1.4）周。

1.2 入選標準

所選病例根據沈悌等《血液病診斷及療效標準》第3版及1996年全國血栓與止血會議提出的診斷標準作為入選標準。①孕期PLT計數低于100×109/L次數大于5，數量隨孕周降低；骨穿巨核細胞正常或增多，伴成熟障礙；②排除其他血液科疾病系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕性關節炎、Evans綜合征、甲亢、慢性肝炎等引起血小板生成減少；③激素或者手術治療有效。

1.3 觀察指標

56例孕婦分別于孕16周、28周及39周檢測母親血小板數量， 56例胎兒于分娩后取胎兒臍靜脈血檢測血小板數量。

1.4 統計學方法

本組資料采用SPSS 14.0統計學軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗 ，雙向有序行列表采用Spearman等級相關。

2 結果

2.1 孕婦血小板變化

母親PLT計數與孕期存在正相關（r=0.63，P﹤0.05）， 見表1。

表1 母親PLT計數隨孕期變化[n（%）]

2.2 并發癥

并發癥24例，伴有妊娠并發癥，其中妊娠期糖尿病2例、妊娠期高血壓綜合征4例、子癇6例、產后出血8例、子癇6例，有出血傾向12例。

2.3 治療情況

妊娠24周PLT≤50×109/L 52例，血小板水平為（43.7±18.15）×109/L；治療后52例患者血小板水平升高至（47.5±18.63）×109/L，治療前后差異有統計學意義（t=5.38，P<0.05）。血小板PLT≤50×109/L患者降低至46例；妊娠第36周給予激素治療后血小板變化無統計學意義，加用丙種球蛋白后PLT≤20×109/L患者由32例降至23例，32例患者血小板水平由（15.7±3.26）×109/L增至（17.2±3.30）×109/L，治療前后差異有統計學意義（t=7.72，P<0.05）。

2.4 分娩情況

終止妊娠時間為32～39周，平均（38.5±1.3）周，早產1例。18例陰道分娩， PLT<20×109/L 8例，占44.4%，PLT>20×109/L 10例，占55.6%；38例剖宮產，產前PLT<20×109/L15例，占39.5%；PLT>20×109/L 23例，占60.5%。

2.5 新生兒結局

本組56例新生兒，其中12例新生兒血小板<50×109/L，4例陰道分娩，2例發生顱內出血，8例剖宮產，均正常分娩；6例新生兒血小板<10×109/L，4例剖宮產，1例發生顱內出血；2例陰道分娩，均發生顱內出血，1例死于肺出血。

3 討論

近年來，妊娠合并特發性血小板減少性紫癜臨床發病率有上升的趨勢，我院2001年6月～2012年8月收入院孕期婦女17 022例，妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者56例，發病率0.33%，高于司翠芬等[1]報道的0.17%的發病率，與粱梅英[2]等報道的相近。妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者妊娠中后期階段隨孕周延長持續性血小板降低，血小板<50×109/L，骨髓活檢表現為骨髓巨核細胞數正常或增加并伴成熟障礙提示妊娠血小板減少性紫癜。根據血小板減少出現的時間、血小板下降幅度及是否隨妊娠持續性降低與妊娠期血小板減少癥相鑒別，妊娠血小板減少癥血小板多在（6O～100）×109/L，無臨床表現，無隨時間持續性降低，對胎兒血小板減少無影響，產后能恢復正常；應該與先兆子癇、HELLP綜合征、系統性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合征（APS）、DIC引起的血小板減少及藥物性、血栓性血小板減少癥相鑒別。血小板<50×109/L的患者，如果無臨床癥狀，一般無需特殊治療，可給予礦物質及維生素等營養素并監測血小板；血小板降至（25～50）×109/L時，如果伴有皮膚瘀斑、黏膜出血應給予潑尼松治療，使用激素治療時應該監測血糖，警惕妊娠期糖尿病和先兆子癇等并發癥，可考慮隔日療法和大劑量脈沖療法降低不良反應；血小板<20×109/L時，在激素治療的同時應給予大劑量丙種球蛋白（IVIgG）治療，血小板<10×109/L的患者，應輸入血小板或新鮮血，并進行脾切除。血小板抗體IgG可通過胎盤進入胎兒體內，胎兒血小板在網狀系統的作用下壞死加快，引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少癥。endprint

妊娠合并特發性血小板減少性紫癜孕婦的分娩方式一直被國內外學者關注，已往研究認為母體血小板數<50×109/L的患者應進行剖宮產，但Silver RM[3]等認為胎兒血小板>50×109/L，母體血小板>30×109/L均可考慮陰道分娩，避免不必要的剖宮產。

梁梅英等[4]研究表明，妊娠期血小板減少性紫癜新生兒血小板數與母體血小板數無相關性。杜鵑[5]等研究表明，妊娠合并血小板減少性紫癜的患者胎兒血小板減少的發生率（28.2%）明顯高于正常孕婦（1.8%），但是胎兒血小板數量與母體血小板數量無顯著相關性，不能依據母體血小板水平推斷胎兒血小板水平進而決定產期監護、分娩時間和分娩方式。Cruikshank等[6]研究表明，胎兒血小板<50×109/L者可有26%合并顱內出血，分娩時產道壓迫是顱內出血的重要原因，本資料56例新生兒，其中12例新生兒血小板<50×109/L， 4例陰道分娩，2例發生顱內出血，8例剖宮產，均正常分娩；6例新生兒血小板<10×109/L，其中4例剖宮產，1例發生顱內出血；2例陰道分娩，均發生顱內出血。本組資料新生兒血小板<50×109/L共18例，顱內出血5例，發生率27.8%，其中4例是陰道分娩，與已往研究相符。

胎兒血小板數可通過胎兒頭皮取樣（FSS）或經皮臍帶血穿刺術（PUBS）確定，但這兩種手段均有一定概率的并發癥甚至胎兒死亡，故在臨床推廣仍有一定困難[7]。 Burrows RF[8]等研究提示，母體抗血小板抗體水平可以間接反映血小板減少程度，但是Territo M [9]等持相反意見。Yamada H等[10-12]研究提示，孕婦既往有脾切除及生育血小板減少性紫癜患兒史者生育血小板降低新生兒概率增加，本資料18例新生兒血小板降低，其中母體2例有脾切史，2例既往生育新生兒血小板降低。總之，妊娠合并特發性血小板減少性紫癜，應采用合理的分娩方式，可降低母嬰并發癥的發病率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-16）endprint