小劑量等比重布比卡因腰-硬聯合麻醉應用于剖宮產術的臨床觀察

胡學紅 申宏

腰-硬聯合麻醉(CSEA)具有起效快、效果確切等優點，已廣泛用于剖宮產手術中，但各地區所用藥物種類、劑量、比重等尚無統一。我院采用小劑量等比重布比卡因腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉兩種方法應用于剖宮產手術中，比較其麻醉效果、血壓、心率、麻醉注藥至手術開始時間、新生兒評分情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年4月在我院住院剖宮產的產婦，年齡20～40歲，體重60～100 kg，身高155～169 cm，ASAⅡ我院無妊娠合并癥產婦200例，隨機分為A、B 2組，每組100例。2組產婦ASAⅠ～Ⅱ級，無妊娠合并癥及椎管內麻醉禁忌癥的產婦300例隨機分為腰硬聯合麻醉組(觀察組)和硬膜外麻醉組(對照組)，2組產婦年齡、身高、體重、孕周等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有產婦無麻醉前用藥，入手術室后常規吸氧，監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2);18G靜脈留滯針建立上肢靜脈通路，觀察組較快速輸入羥乙基淀粉500 ml，同時患者右側臥位，在局麻下行脊髓—硬膜外聯合阻滯，用新鄉駝人腰硬聯合穿刺套件于L2～3間隙直入法硬膜外穿刺。穿刺成功后用25號針內針行腰麻穿刺，針尖進入蛛網膜下腔，抽出針芯，見腦脊液后依病人身高注入0.5%等比重布比卡因1.2 ～1.5 ml合6.0 ～7.5 mg(0.75%布比卡因 1 ml+0.9%氯化鈉 0.5 ml混勻)。然后向頭端置入硬膜外管3 cm，根據需要適量追加2%利多卡因。對照組較快速輸入平衡液。患者右側臥位，于L1～2間隙行硬膜外穿刺成功后向頭置管3 cm，回吸無異常后注入試驗劑量2%利多卡因3 ml，之后視具體情況分次注入2%利多卡因，總量為15～18 ml(含試驗量)。所有患者平臥后向左側推移子宮并將手術床調整至左傾，若發現患者注藥后血壓有下降趨勢即給予小劑量麻黃素5～10 mg，并加快輸液速度，盡量防止血壓大幅波動;HR＜50次/min或有明顯下降趨勢則靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)連續監測用藥后2組患者HR、MAP、SpO2、和 ECG。(2)麻醉顯效時間。(3)最高麻醉平面。(4)麻醉藥用量。(5)新生兒1、5 min Apgar評分。(6)麻醉效果評定:優:麻醉完善，患者術中無痛，安靜無反應，肌松好;良:患者輕微不適伴輕度牽拉反射，但可以配合手術，肌松尚可;差:患者呻吟噪動，有明顯牽拉痛，肌松差，需要輔助其他藥物后情況才有所改善，勉強完成手術。

1.4 統計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組麻醉情況比較 2組MAP、最高麻醉平面、新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組HR、局麻藥用量阻滯完善所需時間、阻滯不全發生率明顯少于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉情況比較n=100，±s

表1 2組麻醉情況比較n=100，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

項目 觀察組 對照組HR(次/min) 82±8*95±12 MAP(mm Hg) 71±8 72±9局麻藥用量 1.31 ±0.22* 12.68 ±3.82阻滯完善所需時間 5±3* 15±6最高麻醉平面 T6～8 T6～10新生兒Apgar評分8.2 ±0.8 8.3 ±0.9

2.2 麻醉效果 觀察組鎮痛確切，肌松效果明顯好于對照組(P＜0.05)。對照組麻醉輔助藥的使用明顯高于觀察組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組麻醉效果比較 n=100，例(%)

2.3 麻醉并發癥比較 2組未見麻醉后頭痛及神經系統并發癥。

3 討論

剖腹產手術麻醉比較特殊，既要考慮產婦的生理改變，還要使對胎兒的不利影響降到最低，關系到母嬰二人的安全，要求麻醉起效快、肌松好、鎮痛完善。我院以往擇期剖宮產一般選擇硬膜外麻醉，因其操作方便，對循環影響較輕，阻滯時間可控，允許按需延長等優點;但也存在許多不足，例如起效時間緩慢，阻滯不全，用藥量較大，可能發生局麻藥中毒，甚至全脊髓麻醉等情況。據統計，國內硬膜外阻滯不全或失敗率達9.56%，甚至高達 25%［1］，且大多為急診飽胃剖宮產患者，若靜脈給予輔助藥雖然新生兒Apgar評分差異無統計學意義，但還是引起產科醫生的質疑，輕易引起醫療糾紛，同時也不利于麻醉管理。傳統的腰麻給藥量較大［2］，易使麻醉平面過高而導致血壓劇降，產婦惡心、嘔吐，甚至影響胎盤供血，使胎心減慢，腰麻后頭痛等并發癥較多，因此在很長一段時間基本被臨床棄用。臨床證實CSEA保留了蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優點，具有起效迅速、鎮痛完善、肌松完全，可控性強;也可通過硬膜外導管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間。還可用于術后患者硬膜外自控鎮痛;能迅速解除臨產婦的痛苦，減少胎兒宮內窘迫時間;可以在產婦平臥后即可開始消毒手術，短時間內即可達到完善的麻醉效果，為手術快速娩出胎兒贏得了時間，而且PDPH(硬脊膜穿破后頭痛)發生率低，減少了產婦的痛苦，用藥量相對較小，明顯減少了局麻藥中毒的發生率［3］，所以近年來廣泛應用于剖宮產手術。雖然CSEA在產科手術中已普遍應用但是查閱相關資料顯示:各地區所用藥物種類、劑量、比重等尚無統一。傳統腰麻用藥一般為重比重且藥量偏大，導致血流動力學指標波動較大。觀察本組臨床數據小劑量(6～7.5 mg)等比重(0.5%)的布比卡因在剖宮產手術麻醉中鎮痛效果完善，肌松好，穿刺結束患者平臥后向左推移子宮、將手術床調整至左傾，有效地減輕了增大子宮對下腔靜脈的壓迫。入室后較快速輸入膠體液以及發現患者有血壓下降趨勢即給予小劑量麻黃素5～10 mg;而不是等血壓明顯下降后才給藥，有效地緩解了血流動力學波動;以至于和對照組比較，平均動脈壓與新生兒 Apgar評分，差異無統計學意義(P＞0.05)。國內有研究指出布比卡因6～8 MG，是剖宮產手術CSEA的最佳劑量［4］，亦與本組數據相近;同時由于CSEA所用麻藥為0.5%的等比重布比卡因，所以除藥量因素外，麻醉平面主要與穿刺注藥間隙有關，等比重藥液無上浮或下沉的特性易于停留在被注入的脊髓腔內，麻醉平面容易控制［5］，不易出現藥物擴散異常導致麻醉效果不佳或平面異常廣泛等情況;與硬膜外麻醉比較，更不容易出現局麻藥中毒、全脊髓麻醉等危險情況的發生。

總之，小劑量等比重布比卡因CSEA用于剖宮產術配合術中較快速輸入膠體液，將子宮向左側推移或將手術床傾斜，以及發現血壓下降及早應用小劑量麻黃素等綜合措施發揮了CSEA起效快，鎮痛完全、肌松滿意的優點，同時用藥量少，血流動力學穩定，更好地保證了產婦及胎兒的安全，是產科手術較為理想的麻醉方法。

1 謝硬，劉亞平.我國臨床應用硬膜外阻滯的調查報告.中華麻醉學雜志，1991，11:329-331.

2 薛富善主編.麻醉科特色治療技術.第1版.北京:科學技術文獻出版社，2003.46.

3 任利兵，王義梅.腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在急診剖宮產580例中的應用.中國誤診學雜志，2006，6:88-89.

4 鐘寶琳，徐莊，董桂明，等.剖腹產手術腰硬聯合麻醉最小劑量的探討，贛南醫學學報，2007，3:7848-849.

5 陽紅衛，鄒望遠，白愈岳，等.比重布比卡因連續腰麻和單次腰麻用于老年全髖置換術的比較.臨床麻醉學雜志，2007，23:780-781.