危重患者監(jiān)測胃殘余量的研究進展

朱 丹

(樂清市人民醫(yī)院，浙江溫州 325606)

在臨床實踐中，胃殘余量(gastric residual volume,GRV)監(jiān)測常被作為胃動力障礙和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估最常用的方法[1]。最初監(jiān)測GRV的目的是為了保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全實施，防止GRV過多導致吸入性肺炎的發(fā)生，但因此引起的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入減少、能量供應不足卻增加了患者的病死率和其他并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，從而使GRV監(jiān)測在臨床上的應用成為危重患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)最棘手的問題。為此，上世紀80年代起醫(yī)護人員開始關注和研究GRV，迄今已有不少涉及護理的文獻。為了保障危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的有效與安全，減少相關并發(fā)癥，本文對近年來國內(nèi)外有關GRV研究的相關進展進行綜述。

1 GRV閾值和監(jiān)測時機

監(jiān)測GRV評估腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性已是許多重癥監(jiān)護病房的常規(guī)做法。然而，這種做法從來沒有被標準化，根據(jù)何種GRV閾值調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度或停止腸內(nèi)營養(yǎng)尚存在爭議。鹿振輝[3]指出每2 h測定GRV，評估腸內(nèi)營養(yǎng)吸收及下行情況，GRV>200 ml持續(xù)4 h則認為喂養(yǎng)不耐受，應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并報告醫(yī)生。王小松[4]則認為每4 h監(jiān)測GRV，當GRV<100 ml可維持原滴注速度，若GRV≥100 ml則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并給予胃腸動力藥；若4 h后GRV仍≥100 ml，則停止腸內(nèi)營養(yǎng)。國外一項調(diào)查顯示[5]，對GRV閾值的定義范圍為50～400 ml。有專家建議連續(xù)喂食者每4～8 h測量1次GRV，間歇喂食者每次喂食前測量GRV[6]。2009年成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南指出，在沒有其他不耐受的跡象，腸內(nèi)營養(yǎng)GRV少于500 ml時，不應終止喂養(yǎng)(B級)[7]。迄今為止，專家學者的研究結(jié)果不盡相同，這與胃容量的可塑性太大有關。筆者認為，在目前缺乏統(tǒng)一標準的情況下，重點是考慮患者的個性化，對于連續(xù)喂養(yǎng)的患者要注重GRV的變化趨勢, 動態(tài)評價腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，而對于間歇喂養(yǎng)患者在每次喂養(yǎng)前測量GRV較為可靠并且安全。

2 GRV的監(jiān)測方法

2.1 回抽法 GRV過多可增加反流誤吸的危險, 通過回抽胃液可以確定GRV，該方法是目前臨床常用的方法。但是該方法常受很多因素的影響，包括患者的體位、鼻胃管懸浮于胃內(nèi)容物液面以上或置于胃內(nèi)容物中間、留置胃管的長度、導管尖端位置都會影響回抽[1]。

2.2 γ-閃爍掃描法 γ-閃爍掃描法是以放射性核素99 m锝(99m Tc)氧化釤等標記在藥物上或加入制劑中，在γ-閃爍儀監(jiān)測下可直觀地觀察標記制劑在胃腸道的運行情況。通常γ-閃爍掃描法是用來監(jiān)測藥物制劑在胃腸道的運行，被認為是評估胃排空的黃金標準，后來臨床上將其應用于胃殘余量的監(jiān)測[8-10]。γ-閃爍掃描法監(jiān)測GRV具有直觀、動態(tài)、真實等優(yōu)點，但該方法因需添加放射性核素,只能在預先設定的時間內(nèi)檢測誤吸, 并且對GRV監(jiān)測受到營養(yǎng)成分、滲透性、測試餐溫度的影響。此外，γ-閃爍掃描法不測量胃分泌物和唾液[11]，而胃分泌物和唾液作為GRV的一部分是不可忽視的。

2.3 對乙酰氨基酚吸收試驗 因?qū)σ阴０被釉谖竷?nèi)不吸收，只能在十二指腸吸收，通過計算可以確定胃排空的速度[12]。但是，對乙酰氨基酚復合物有潛在的肝毒性，對肝功能障礙或營養(yǎng)不良的患者不能使用。不足之處是需要多次采血，而且受小腸吸收運動的影響。

2.4 折射法 折射法是通過檢測胃內(nèi)容物(主要是腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑和胃液的混合物)的折射率相關指標——白利度(Brix值)，利用相應的公式計算GRV。有學者利用折射法計算GRV，其結(jié)果與胃內(nèi)實際殘余量相符[13-14]，文獻同時還介紹了折射法的使用，利用折射計來測量當一束光斜通過溶液時的折射率，并經(jīng)過一項關于36例患者接受連續(xù)喂養(yǎng)的前瞻性研究表明低GRV患者通常有一個低Brix值。雖然折射法是可用和相對廉價的，但也有局限性，可能因為胃內(nèi)容物被唾液和胃液稀釋而導致錯誤假設有效的胃排空[14]。

2.513C-辛酸酯呼吸試驗13C-辛酸酯呼吸試驗是將13C和辛酸結(jié)合后作為標記物與食物混合，利用其在胃內(nèi)不吸收而能在小腸快速吸收，經(jīng)肝臟氧化逸出CO2，經(jīng)血液至肺從呼吸道呼出，再測定呼出氣體標記物的CO2量，間接反映胃排空[15]。該方法是一個簡單、非侵入性的技術，不涉及輻射，但是對于重癥監(jiān)護室的患者有技術要求。對于有胰腺和肝臟疾病的患者，由于機體的物質(zhì)代謝能力下降，其結(jié)果將受到影響[16]。最近有研究表明[17]，對于嚴重疾病的患者，13C-辛酸酯呼吸試驗和γ-閃爍掃描法存在相關性，前者更適合于作為一項群體性研究手段測量胃排空。

2.6 胃阻抗監(jiān)測 胃動力檢測技術是將生物阻抗技術、現(xiàn)代電子學和計算機技術三者結(jié)合, 通過體表電極連續(xù)檢測胃的運動信號,反映胃的收縮、蠕動及排空過程[18]。胃動力阻抗檢測方法因其信息量大、無損傷、操作簡單、費用低等優(yōu)點，已受到國內(nèi)外醫(yī)生的信賴,具有良好的發(fā)展與應用前景[19]。其缺點是易受其他生理信號(如心電、呼吸) 以及受檢者體位變化等的干擾，采集到的胃動力阻抗信號往往噪聲較大。因此胃阻抗監(jiān)測作為一種發(fā)展中的新技術,胃動力阻抗信息的有效提取尚需繼續(xù)深化，信號分離與處理技術也有待進一步完善，阻抗信息與胃動力功能間的生理和病理解釋還需要深入研究[16]。

3 GRV的相關研究

3.1 GRV和胃排空的關系 胃排空的下降與患者的病情惡化密切相關。研究表明[20]，動態(tài)評估危重患者的APACHE-Ⅱ評分，平均研究第7天后，患者APACHE-Ⅱ評分逐漸增加，同時發(fā)現(xiàn)每日GRV也逐漸增加，平均每日GRV與APACHE-Ⅱ評分表現(xiàn)出良好的相關性。雖然有研究指出胃排空和GRV的關系并不密切，但胃排空的直接測量在常規(guī)的臨床實踐中是不切實際的，又由于GRV比胃排空更容易測量，因此GRV的測量仍是人們最常推薦給胃排空測量的方法。

3.2 GRV和吸入性肺炎之間的相關性 吸入性肺炎是危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)嚴重的并發(fā)癥[21]。危重患者在鼻飼過程中由于解剖或神經(jīng)傳導障礙導致咽部反射和吞咽功能減退，或賁門括約肌松弛，剛開始腸內(nèi)營養(yǎng)可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至吸入性肺炎。黃業(yè)清等[22]通過對機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)時監(jiān)測GRV的研究得出，強化控制GRV監(jiān)測可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。國外有學者研究表明[23-25]，患者GRV閾值高或低對于患者吸入性肺炎發(fā)生率來說沒有區(qū)別，GRV作為吸入性肺炎的評估手段可能是一個不可靠的臨床工具。因此提高腸內(nèi)營養(yǎng)時GRV閾值、減少評估GRV的頻率是安全可行的，既能使患者攝入更多能量，又不增加吸入性肺炎或其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 應用促胃動力藥與GRV的關系 據(jù)報道7%～46%的重癥監(jiān)護室患者常發(fā)生胃腸功能障礙[26]。胃腸功能障礙可影響腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥監(jiān)護室的實施從而導致營養(yǎng)不足。應用促胃腸動力藥可提高喂養(yǎng)量，常用的促胃腸動力藥有甲氧氯普胺和紅霉素。甲氧氯普胺是多巴胺2(D2)受體阻斷劑，可阻斷中樞和外周多巴胺受體，同時還具有5-羥色胺4(5-HT4)受體激動效應，刺激胃竇部和小腸近端段的運動，在小腸遠端作用較弱[27]。當長期、大劑量應用甲氧氯普胺時可發(fā)生不可逆的遲發(fā)性運動障礙。紅霉素既是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物同時具有胃腸動素受體的激動作用[28]，能通過激動位于胃腸平滑肌上的胃腸動素受體，刺激胃竇和十二指腸收縮引起腸蠕動。紅霉素應用3～4 d后促胃腸動力作用減退，敏感性降低。低劑量、短時間應用紅霉素時可導致細菌耐藥性增加。DeLegge[29]指出甲氧氯普胺對減少GRV的結(jié)果尚不清楚，一些小交叉試驗的結(jié)果也是相互矛盾的，目前也沒有前瞻性隨機試驗具體評估紅霉素在減少GRV的效果。但是在危重患者喂養(yǎng)不耐受時，聯(lián)合紅霉素和甲氧氯普胺治療比紅霉素獨自使用在改善胃營養(yǎng)耐受更有效果[30]。紅霉素和甲氧氯普胺各有各的缺點，但不能否認這兩種藥物在促進胃排空中的作用，可以將兩種藥物聯(lián)合應用以提高腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)成功率。

4 結(jié) 語

危重患者的營養(yǎng)支持已成為綜合治療的重要組成部分，優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)是管理危重患者的重要內(nèi)容。盡管GRV測定并不能準確反映胃腸道運動情況，但在沒有其他更合理的監(jiān)測方法被研究出來前仍為腸內(nèi)營養(yǎng)時監(jiān)測胃腸運動的主要手段。通過監(jiān)測GRV來控制危重患者鼻飼的量及速度，有效避免了胃內(nèi)潴留過多而發(fā)生胃內(nèi)容物反流及誤吸，再聯(lián)合應用胃動力藥降低胃食管反流及吸入性肺炎的發(fā)生率。關于鼻飼患者相關反流的實際發(fā)生率和誤吸引起后續(xù)肺炎的發(fā)展還是未知的，幾乎沒有數(shù)據(jù)表明GRV監(jiān)測阻止了吸入性肺炎的發(fā)展，這可能與經(jīng)常延遲足夠的營養(yǎng)輸入有關。因此，應用GRV監(jiān)測胃腸動力功能時應注意到其局限性，不能單純依據(jù)GRV測定值評估胃腸動力情況，應結(jié)合臨床觀察進行綜合評判。

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