住院患者壓瘡防范質量評價指標體系的構建

王華芬，方良玉，孫紅玲，許彩云，夏金萍

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是活動障礙、慢性病及老年患者常見的嚴重并發癥，國際上壓瘡被列為是對患者造成嚴重傷害的五大常見問題之一[1-3]。衛生部在等級醫院評審中將壓瘡作為衡量護理質量的標準之一，將發生壓瘡視為未提供一個符合標準護理行為的證據。護理質量評價指標可以真實客觀地反映護理質量的水平，促進醫院進一步提高醫療質量[4],但是國內醫院壓瘡防范的護理標準尚缺乏明確、統一的評價指標。因此，構建住院患者壓瘡防范質量評價指標是醫護人員的研究方向。為給壓瘡護理質量評價提供科學、合理的評價工具，本研究在文獻歸納和專家訪談并結合臨床實踐經驗的基礎上，構建住院患者壓瘡防范質量評價指標，現報告如下。

1 研究方法

1.1 確定函詢專家 依據本研究的實際情況，同時考慮到函詢專家的代表性和意見的全面性，選取省內外13所三級甲等醫院和附屬院校的26名專家。

1.2 確立專家函詢表 使用文獻回顧、專家訪談等方法對壓瘡防范質量評價的指標進行初步提煉，從壓瘡危險因素評估、輔助工具選擇以及皮膚、營養、體位、疼痛狀況等方面進行指標歸納，初步確定評價指標專家函詢表。函詢表內容包括兩部分，第一部分：使用指導語，專家一般資料，對填表內容的專業熟悉程度及判斷依據等一般項目；第二部分：住院患者壓瘡防范質量評價指標內容，包括壓瘡防護評估、壓瘡防護舉措以及壓瘡防護監控3個方面,相應條目37項，各條目重要程度分析分為影響很大、影響較大、影響一般和無影響4個等級，每個等級分別賦予4～1分。

1.3 資料收集 函詢由研究者與專家確認研究的背景、目的和意義以及填表注意事項，函詢表由專家以“背靠背”的方式[5]填寫，由研究者電話確認并以電子郵件的形式發送給每位專家，在1周內以郵寄、傳真或拍照電子郵件的形式回收。每輪函詢專家人數相同。采用3輪函詢以集中專家意見的方法，每輪專家函詢結果由研究者統計后，經研究小組討論確定評價指標后進入下一輪函詢，直到最后確定評價指標。

1.4 統計分析

1.4.1 專家咨詢的統計分析 德爾菲法(Delphi)的科學性與可靠性可以從專家的代表性、積極性、權威程度、意見一致性等方面綜合分析評價。專家的積極性系數由每輪函詢的結果回收率(也稱應答率)來表示[6]。專家權威程度一般由兩個因素決定，一個是專家水平及其打分的判斷依據，用判斷系數(Ci)表示；一個是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(Cs)表示。Ci即專家的判斷依據及影響程度，從實踐經驗、理論分析、參考國內外資料和直覺4個方面進行賦值量化，總分有4個等級(1.00、0.75、0.50、0.25)[7]。熟悉程度包括很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉和很熟悉5個等級，分別對應系數0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。權威系數(Ca)為Ci與Cs和的算術平均值，即：Ca=(Ci+Cs)/2。專家意見集中程度即專家意見一致性，用指標重要性的算術平均值和變異系數來表示，指標重要性的算術平均值越高，表明該方案的重要性越高，反之則越低。

1.4.2 指標篩選標準 指標篩選要求主要看指標在專家心中的重要性、實際可操作性、評估量表簡潔明了以及指標描述的準確性。本研究在參考相關文獻[8]和咨詢專家的基礎上，將重要性賦值>3.0、變異系數<0.15作為本次判斷的標準進行刪選。同時結合專家的文字性意見，研究小組進行統計篩選。研究小組依據各類資料篩選壓瘡防范質量評價指標，依據篩選結果投票，得票超過半數的指標納入第1輪專家函詢范圍。此后依據專家函詢意見和統計結果添加或刪除評價指標。部分入選的三級指標之間存在對某個問題的重復評判，由專家函詢意見決定取舍。

1.4.3 數據統計 使用Excel 2007處理數據，將收集的數據經2人核對后建立數據庫，采用SPSS 17.0對相關協調系數和一致性系數進行檢驗。

2 結 果

2.1 專家基本情況 26名函詢專家的一般情況見表1。

表1 26名函詢專家一般情況

2.2 專家積極性系數 3輪專家咨詢的應答率均達到100%，即其積極性系數均為100%。

2.3 專家的權威程度 3輪函詢專家的權威程度見表2。

表2 3輪函詢專家權威程度

2.4 專家意見集中程度 經過3輪函詢，變異系數平均為0.1437，函詢專家對指標評分意見的協調系數分別為0.7878、0.8897、0.8987，Kendall檢驗后P<0.05。一致性系數均大于0.8，說明各位專家意見較一致，指標的可信度較高。

2.5 住院患者壓瘡防范質量評價指標體系 3輪專家函詢后，依據評價指標相關因素確定住院患者壓瘡防范質量評價指標體系，一級指標3項，二級指標8項，三級指標37項，見表3。對于各項三級指標重要性賦值均數和變異系數統計顯示，其中壓瘡防護監控、壓瘡防護教育相關的三級指標是根據醫院實際情況開展的，在咨詢中專家指出由于各家醫院實際情況不同，對壓瘡監控的方式存在一定差異，故實際評價時一致性較低。經研究小組討論后認為這些指標有實際存在的意義，故未將其剔除。同時根據專家咨詢結果，確定了對指標評價的表述方式以“是”“否”“不適用”進行描述。

表3 住院患者壓瘡防范質量評價指標體系

3 討 論

3.1 構建住院患者壓瘡防范質量評價指標的臨床意義 壓瘡在醫院的發生率為3%～14%，脊髓損傷的患者壓瘡發生率為25%～85%，且8%的死亡與壓瘡有關[9]。壓瘡的發生不但嚴重影響患者生活質量，也給家庭造成嚴重的經濟和心理負擔，且增加護理人員的工作量。壓瘡護理是全球關注的問題，其護理費用也相當可觀，英國每年要用近20億英鎊來預防、治療和監測壓瘡，美國每年用于壓瘡的醫療費用大約為85億美元[2-3]。盡管目前醫療機構在壓瘡防范管理中投入大量的高科技設備，也聘請壓瘡專項管理人員、成立壓瘡控制小組進行指導[10]，但在實際操作中，壓瘡預防護理的效果受到很多外在因素[11-13]的影響，壓瘡仍在以難以接受的概率發生，治療費用也在不斷增長[14]。馮曉玲等[15]認為從壓瘡預防質量評價的角度可以反映壓瘡防范管理實施好壞的問題。國內大部分醫院采用自制的量表或對結果采用文字描述的方式反映壓瘡預防護理的效果，忽略了對患者的評價[16]。本研究的結果貼近臨床需求，對住院患者壓瘡防范質量評價具有重要的意義。

3.2 壓瘡防范質量評價指標確定的可靠性分析

3.2.1 專家的可靠性分析 專家的可靠性主要表現在專家的積極性和權威程度。專家的積極性系數≥90%即可對函詢結果進行后續統計處理[8],而Ca≥0.70為可接受信度，可認為專家對此次評估內容及問題的權威程度是高的，結果是可信的[17]。本次3輪函詢專家的積極性系數均為100%，說明參與研究的函詢專家對本研究高度重視，并積極配合，在咨詢中75%的專家還對指標體系的修訂提出了建設性的意見；專家的權威程度Ca>0.90，說明參與函詢的專家了解本次研究相關的領域，所得出的意見大部分基于理論知識和實踐經驗，具有較高的權威性。

3.2.2 專家意見集中程度分析 Delphi法不受地域限制，使專家意見趨于一致，是一種較好的預測工具。本研究所函詢的專家分散在全國各地，彼此互不來往也不能相互討論，克服了在專家會議中專家不能充分發表意見、權威專家左右他人意見等常見弊病。各位專家通過Delphi法函詢，充分表達自己的專業意見，3輪函詢專家意見變異系數平均0.1437，一致性系數均大于0.8，說明指標可信度較高。

3.3 壓瘡防范質量評價指標的科學性 本研究組從壓瘡發生的原因以及壓瘡防范管理的標準出發，在充分閱讀文獻基礎上確定了一級指標3項、二級指標8項、三級指標37項。其中前兩個一級指標中所描述的三級指標是根據美國壓瘡顧問小組[2]于2007年提出的壓瘡評估標準、分級系統以及預防措施而設計確立的。可見，將評價壓瘡防范管理質量的指標與其防范管理的標準進行緊密對接，指標的描述精準、明了，臨床管理者可以根據評價指標來指導臨床實踐。而且評價結果以“是” “否”“不適用”進行描述，摒棄了原有憑評估者主觀打分的弊病，更注重客觀性。同時，現代護理質量評價觀提倡以患者需求的滿足為評價的標準，以患者實際反饋結果為起點[16]，為了對服務對象進行有效評估，結合“知、信、行”的教育理念，確立了壓瘡防護教育作為評價指標，客觀評估服務對象的需求和滿意度，減少壓瘡預防質量評價過程中主觀因素的影響，更加客觀、科學、完整地反映壓瘡預防質量。

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