經皮冠狀動脈介入術后頑固性高血糖1例的護理

許鋒杰，姚梅琪

(1.浙江新安國際醫院，浙江嘉興 314000；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是由于不穩定性斑塊破裂，引起冠狀動脈內血栓形成所致嚴重心肌缺血、低氧而產生的一組進展性臨床綜合征，病情兇險，死亡率高達20%[1]，而且容易猝死。循證醫學認為經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前最有效的再灌注治療手段[2]，但PCI作為侵入性治療，有一定的并發癥，如術后出血、急性血栓形成、低血壓等[3]。同時，糖尿病對PCI的風險以及術后并發癥的概率大大增加[4]。2013年7月，浙江新安國際醫院收治1例冠心病合并糖尿病患者，PCI術后出現頑固性血糖升高，經對癥護理后轉危為安，康復出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，52歲，工人，因胸痛9 h于2013年7月18日入院。患者在9 h前工作時出現胸痛，疼痛呈壓榨性，胸骨后疼痛明顯，無放射痛，伴頭暈。經休息后疼痛稍有緩解，但仍感胸部隱痛，就診于當地衛生院，血生化肌酸激酶(CK)557.26 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)37.66 U/L，擬“急性心肌梗死？”，后轉入本院進一步治療。入院查體：體溫36.2℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓143/77 mmHg,意識清，精神一般，四肢肌張力正常，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力正常，雙側Babinski征弱陽性。輔助檢查：尿素氮(BUN)9.88 mmol/L，肌酐(Cr)20.78 umol/L,乳酸脫氫酶345.5 U/L,空腹血糖12.4 mmol/L。既往有高血壓病、糖尿病、腦梗死病史，否認心臟病及肝炎、結核等傳染病史。7月22日行冠狀動脈造影術，7月27日行右冠狀動脈PCI。術后空腹血糖8.7～10.3 mmol/L，餐后2 h血糖14.6～15.8 mmol/L，且于術后1周血糖值持高不下，經胰島素治療及對癥護理病情好轉，術后2周出院。

2 護 理

2.1 控制血糖 高血糖的存在增加了心腦血管病變和周圍大血管病變的可能性，將造成PCI術后并發癥增多。針對該問題，采取監測三餐前、三餐后、睡前、早晨3點鐘的血糖值，按血糖值高低給予胰島素皮下注射，并告知患者及其家屬血糖升高的危險性，配合飲食控制。本例患者術后1周內，空腹血糖波動于8.7～10.3 mmol/L，餐后2 h血糖波動在14.6～15.8 mmol/L，經積極控制血糖，1周后空腹血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下，凌晨3點鐘血糖控制在4 mmol/L左右。

2.2 飲食護理 因患者術后血糖持續升高，本科室組織營養科、內分泌科、糖尿病專科護士進行會診，制定飲食護理方案，少量多餐，進低糖、低鹽、低脂、易消化食物。告知患者家屬，除不能多食淀粉類食物以外，也不能食用動物內臟、蛋黃、蝦蟹、魚子等含膽固醇高的食物。患者三餐均由營養師配置，每天蛋白質占總熱量的15%～20%，脂肪占20%～25%，碳水化合物占64%；早餐占1/5，中餐、晚餐各占2/5；攝鹽量每天小于6 g。在嚴格控制飲食的同時做好預防低血糖發生的準備，床邊配備糖果以防不測。同時為預防術后便秘，按患者平時喜好，適當給予含纖維素高的食物，如黃瓜等，保持大便通暢。

2.3 心理護理 患者術后2 d血糖控制不佳，又實施嚴格的飲食控制，產生焦慮、恐懼等負性心理。為此，護士在生活上給予關懷，在精神上給予安慰，多與患者溝通，及時告知血糖值，尤其是在血糖值下降時，以緩解患者情緒。同時做好患者家屬的心理護理，因患者年僅52歲，是家里的頂梁柱，為避免家屬產生不良心理，主動向患者家屬普及糖尿病、冠心病的基本知識，告訴家屬雖然病情嚴重，但并非不治之癥，探視患者時多說鼓勵的話，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。患者及其家屬在整個治療期間能積極配合治療與護理，配合飲食控制。

2.4 疼痛護理 劇烈的疼痛可引起冠狀動脈痙攣，促進兒茶酚胺類物質分泌，使心肌缺血加重，導致休克與心律失常[5]。患者入院后，壓榨性胸痛癥狀比較明顯，疼痛評分[6]7分，因疼痛可應激性導致血糖升高，加重患者焦慮和恐懼。故在積極改善心肌缺血治療的同時，迅速給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服、嗎啡5 mg皮下注射，使疼痛控制在3分以下。

2.5 預防血栓形成 冠狀動脈持續痙攣可導致大量血小板聚集，同時該患者處于持續高血糖狀態，其血液黏稠度高，血流緩慢，血小板黏聚性強，更容易血栓形成。嚴密觀察患者有無口渴、煩躁、肢體疼痛等，警惕血栓形成的可能；靜脈注射時注意觀察回血情況，以回血速度推斷血液黏稠度；采血后觀察血液凝固速度，以凝固速度的快慢推斷血液是否處于高凝狀態。本例患者術后應用鹽酸替羅非班注射液0.15 μg/(kg·min)持續48 h靜脈泵入；低分子肝素5 000 U，每12 h腹壁皮下注射，連續使用5 d；口服氯吡格雷每天75 mg和阿司匹林100 mg，使活化部分凝血活酶時間保持在60～80 s之間。用藥期間密切觀察注射部位有無出血、皮下淤血，注射完畢后垂直按壓5～10 min，同時觀察有無上腹痛、黑便等情況，觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，預防發生應激性潰瘍出血。經過上述護理，該患者無血栓形成，也無出血情況發生。

2.6 康復鍛煉 為有效控制血糖，爭取早日康復，在絕對臥床24 h后，指導患者床上行關節被動運動，第3～5天床上坐起，第6～7天床邊站立，并逐漸增加站立時間，第8～9天床邊活動四肢關節、室內慢走，第10～14天練習步行，開始需要別人給予幫助，再過渡到患者獨立活動，逐步增加步行時間與距離，增加到可上樓梯。因該患者有腦梗死后遺，左側肢體肌力4級，有跌倒風險，鍛煉過程中設專人看護，注意安全，嚴防摔到。

2.7 出院指導

2.7.1 藥物指導 堅持藥物治療，阿司匹林100 mg/d終身服用，勿擅自停藥，平時攜帶硝酸甘油片或保心丸等藥物，一旦發生心絞痛，舌下含服硝酸甘油，若不能緩解，立即就醫；控制血糖，吡格列酮15 mg，每天2次，每周復查1次血糖。

2.7.2 控制飲食 飲食清淡，少量多餐；提倡低鹽、低脂、低固醇、低熱量、高維生素飲食，少吃肉和蛋,多吃魚和蔬菜。

2.7.3 運動指導 在家人陪同下散步、做保健操、慢跑等適量的運動，以有輕微出汗、輕微勞累無不適感為宜，剛開始鍛煉20～30 min，以后慢慢增加到45～60 min，康復期盡量不要去人多的地方，如超市、菜場等公共場所。

2.7.4 定期門診隨診 半年內每月復查1次血生化、心肌酶譜、凝血功能、心電圖等，根據指標適當調整藥物劑量或者延長復查時間。

3 小 結

ACS已經成為世界范圍內人類健康的殺手,其發病急,進展快,病程長,死亡率高，而糖尿病是嚴重誘因之一。因此，加強血糖監測、飲食干預、心理干預，幫助患者緩解疼痛，積極預防血栓形成，重視康復鍛煉，同時做好出院時藥物、飲食、運動及定期復查的指導，有效控制血糖，促進疾病康復。

參考文獻：

[1] 姚麗紅.急性冠脈綜合癥(ACS)的診斷與治療[J].中外健康文摘,2012,9(3):14-16.

[2] 童艷莉.27例糖尿病合并心肌梗死患者的護理分析[J].中國醫藥指南,2010,8(3):136-137.

[3] 于樂,王建輝,常文紅.259例急性冠狀動脈綜合征病人急診行PCI術后并發癥的護理[J].護理研究,2011,25(32):2984-2986.

[4] 張秀清.糖尿病合并心梗的護理[J].贛南醫學院學報,2009,29(3):486.

[5] 黃海英.急性心肌梗死介入治療的護理新進展[J].微創學,2011(5):481-482.

[6] 姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2006:255.