惡性萎縮性丘疹病伴腹腔感染1例在ICU期間的護理

錢彥穎

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

惡性萎縮性丘疹病(MAP)是一種罕見的壞死性血管炎性疾病，常好發于青壯年，男女之比為3∶1[1]。發病機制尚不完全清楚，目前認為與常染色體顯性遺傳[2]、血管炎、凝血功能障礙和原發性內皮細胞功能障礙等有關[3]，其中免疫因素在MAP發病中起重要作用，主要累及皮膚、胃腸道及中樞神經系統，目前尚無確切有效的治療方法。2013年7月本院ICU收治1例MAP伴腹腔感染的患者，經過手術、機械通氣、禁食、胃腸減壓、抗感染、抗凝、鎮痛等綜合治療與護理后，病情好轉，轉至普通病房，現將ICU期間的護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，32歲，教師。因全身散在多發紅斑1年，反復腹痛2月余，再發加重10 d，于2013年7月21日入院。患者4月29日無明顯誘因下出現下腹持續性脹痛不適，伴惡心嘔吐，出現一過性發熱，至當地醫院就診查腹部CT提示腹水，擬腹腔內出血、宮外孕、皮膚膿皰疹，急診行腹腔鏡下探查加腹膜輸卵管活檢術、腹腔引流術。術后診斷：盆腔炎，腹水伴感染，宮外孕待排，皮膚膿皰疹。術后病理提示：炎性組織伴膿苔形成。經皮膚科會診后診斷為MAP。治療期間患者病情反復，療效不佳轉至本院，擬診MAP、腹腔感染可能。入院后完善術前檢查，CT檢查顯示左下肺野滲出性病變、左側胸腔積液，右膈下可疑游離氣體，請結合臨床，右側肝區高密度影，膽囊結石可能；血常規檢查顯示白細胞計數(WBC)27.8×109/L、紅細胞計數(RBC)4.04×1012/L、血紅蛋白(Hb)117 g/L、血小板計數(PLT)223×109/L、中性粒細胞百分比(NE%)96.1%，血淀粉酶128 U/L。科室組織疑難病討論，7月23日在全麻下行剖腹探查、腹腔膿腫清創術、腹部皮膚丘皰疹活檢術，考慮患者腹腔感染嚴重，術后轉至本院ICU治療。入科查體：體溫38.1℃，血壓117/72 mmHg，心率108次/min，機械通氣下呼吸頻率15 次/min，SpO2100%，麻醉未醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙側球結膜稍水腫，皮膚、鞏膜無黃染，全身皮膚可見散在的丘皰疹，部分破潰，雙肺呼吸音對稱，可及少許濕啰音，心律齊，未及病理性雜音，腹部膨隆，術區口包扎固定妥，無明顯滲血滲液，全腹壓痛，未及明顯反跳痛、肌緊張；腹腔引流管引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢不腫；入科時ADL評分分級IV級。完善血常規、血氣分析、肝腎功能、胸片等檢查；經抗感染、抗凝、制酸、抑酶、化痰、補液等綜合治療及護理，7月29日轉至普通病房。

2 護 理

2.1 病情觀察 持續心電監護，密切觀察生命體征、模擬導聯心電圖等的變化，注意有無心律失常；觀察腹部情況，有無壓痛、反跳痛；每天3次通過留置導尿測量膀胱內壓力以監測腹腔內壓力[4]；每4 h監測中心靜脈壓(CVP)；監測每日出入量；每日查肝腎功能1次。患者在ICU期間，心率控制在90～120次/min，血壓90～120/52～60 mmHg，中心靜脈壓6～8 cmH2O，腹腔內壓力8～10 cmH2O，每日入量大于出量，入量3 060～5 820 ml，出量2 220～5 170 ml，其中尿量1 100～3 100 ml，其余均為滲出液及胸管的引流液。

2.2 營養支持 患者禁食、胃腸減壓，加之伴有低蛋白、低血容量、第三間隙異常，采取中心靜脈置管輸注全靜脈營養液，輸注液體使用輸液泵恒速滴入，術后連續5 d，每24 h輸注4 050～5 500 ml，術后第6天開始每24 h予輸注2 500～3 500 ml，其中有人血白蛋白、羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液等。

2.3 皮膚護理 患者全身皮膚可見散在0.2 cm×0.5 cm暗紅色丘疹，部分破潰，表面有滲出。對已形成潰瘍的丘疹表面涂紅霉素眼藥膏抗感染，結痂的丘疹涂龍膽紫液，起收斂作用；囑患者著寬松柔軟的純棉內衣，暴露潰爛的丘疹皮膚區，上蓋消毒罩單并用支架支撐；患者臥床時間較長，受壓處皮膚予按摩，仰臥于氣墊床上，保持床鋪柔軟清潔，每2 h協助患者翻身，預防壓瘡發生。本例患者入住ICU期間未發生壓瘡，全身破潰皮膚基本結痂，丘疹范圍縮小。

2.4 腹腔沖洗護理 每日予等滲鹽水2 000～4 000 ml左側腹腔引流管沖洗，保持各導管引流通暢，防止扭曲、受壓、滑脫，翻身時注意保護引流管。患者腹腔引流管引流出大量黃色渾濁液體，為避免因大量快速放腹水引起腹腔內壓急劇下降,定時開放引流管。經過積極抗感染、輸注白蛋白提高膠體滲透壓等治療，術后第5天，腹腔引流管引流出20～70 ml黃色液體；每日引出液比沖入液多200～400 ml，顏色為黃色。

2.5 抗凝治療護理 MAP是一種壞死性血管炎，炎癥導致血管內皮細胞腫脹，血栓形成，引起血管閉塞，最后導致皮膚、胃腸道、神經系統等發生缺血性壞死[5]。在ICU期間每12 h使用低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射；注意觀察患者皮膚有無出血點、牙齦有無出血、胃腸減壓引流液的顏色、大便的顏色等；患者臥床期間進行肢體的主動和被動活動，以防下肢靜脈血栓形成。

2.6 機械通氣護理 患者為手術后攜帶經口氣管插管入ICU，需要應用呼吸機。每2 h翻身、叩背以促進痰液排除，每班評估患者的呼吸音、痰鳴音，及時吸痰，密切觀察痰液量、性狀，患者痰液為白色黏痰；注意氣道的溫、濕度，呼吸機濕化器用加熱導線型濕化器，使之保持在32～36℃范圍內；每4 h氣囊測壓計測量氣囊壓力，測出的壓力為28～32 cmH2O；床頭抬高30～45°，每日4次做口腔護理，患者術后第3天予拔除經口氣管插管。

2.7 心理護理 因ICU探視時間每天僅為30 min，家屬不能陪護，周圍都是大型儀器，且經常有危重患者搶救、死亡等情況，加之患者自身受罕見疾病折磨，心理和精神狀態趨于偏執，情緒不穩定。護士每天與患者交流，耐心傾聽患者的內心感受；在與患者丈夫的溝通中得知，其育有1個2歲的女兒，因此用孩子來鼓勵患者，并讓家屬常帶女兒來看望，幫助患者建立治療的信心；同時以通俗易懂的語言向患者和家屬講解該疾病的有關知識，說明治療護理的方法及注意事項，減輕其心理壓力。通過護士與家屬的共同努力，患者重新鼓起勇氣，開始與他人溝通并配合治療。

2.8 疼痛護理 由于腹膜炎的持續存在，術后一直使用芬太尼鎮痛治療。患者在機械通氣的情況下，采用重癥監護患者疼痛觀察量表(CPOT)[6]客觀評估疼痛；患者清醒后，采用數字評價量表(NRS)[7]。每班評估疼痛評分，讓其家屬準備隨身聽，用聽音樂來分散患者注意力。患者疼痛評分維持在2～6分。

3 小 結

MAP病因及發病機制尚不完全清楚，預后不佳，平均生存期2年，合并系統病變者多在數月內死亡，常見的死因為腸穿孔后腹膜炎、中樞神經系統并發癥，目前尚無確切有效的治療方法。該例患者術后攜帶經口氣管插管入ICU，入科后密切觀察病情變化，予全胃腸外營養支持，做好皮膚護理、腹腔沖洗護理和抗凝治療的護理，機械通氣期間加強呼吸機應用的護理，積極緩解疼痛，重視心理疏導，幫助患者建立治療疾病的信心，積極應對治療和護理。

參考文獻：

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[3] Theodoridis A,Makrantonaki E,Zouboulis CC.Malignant atrophic papulosis (K?hlmeier-Degos disease)-a review[EB/OL].http://link.springer.com/article/10.1186%2F1750-1172-8-10.

[4] 曾妃,王芳.腹腔引流管內置管持續沖洗的護理[J].護理與康復,2010,9(10):852-853.

[5] 王憲偉,劉曦,曾鎮,等.惡性萎縮性丘疹病并發腸穿孔1例并文獻綜述[J].北京大學學報(醫學版),2009,41(4):487.

[6] Gélinas C,Ross M,Boitor M,et al.Nurses' evaluations of the CPOT use at 12-month post-implementation in the intensive care unit[EB/OL].http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nicc.12084/abstract.

[7] 姜安麗.新編護理學基礎[J].北京：人民衛生出版社，2006：255.