磷化鋁中毒成功救治1例的護理體會

曹 飛，賴紅亞

(象山縣第一人民醫院，浙江寧波 315700)

磷化鋁又稱磷毒，是一種高效殺蟲劑，對人體有劇烈的毒性，主要影響心血管、呼吸系統和神經細胞，從而出現一系列的臨床癥狀，甚至危及生命[1]。磷化鋁每片2.5～3.0 g，人類口服致死量為20 mg/kg，口服1片足以致死[2]。有學者查閱1985年至2004年報道病例392例，死亡率22.7%～100%，平均死亡率47.5%[3]。2012年3月本院收治1例誤服磷化鋁中毒致I型呼吸衰竭、多器官功能障礙的患者，經洗胃、氣管插管、血液灌流等急救護理，患者轉危為安，15 d后好轉出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，60歲，農民。2012年3月10日患者因誤服磷化鋁1片(3 g)后30 min由家屬送入本院急診科。入院時患者意識清，僅有惡心、嘔吐，嘔吐物中混有灰黑色泡沫和粉末，并感頭昏乏力，測體溫36.5℃,脈搏102次/min，呼吸22次/min，血壓95/60 mmHg，雙瞳孔約3 mm，等大等圓，對光反應靈敏，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率102次/min,心律不齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及腫大，四肢肌力V級，既往體健。立即予洗胃、導瀉等對癥治療，病情未見好轉并逐漸加重，患者出現躁動，面色口唇紫紺，胸悶急促，肺部可聞及大量濕啰音，測血壓82/50 mmHg,心率108次/min，呼吸30次/min；實驗室檢查：白細胞計數10.9×109/L,血氣分析示pH 7.38、動脈血氧分壓(PaO2)53.2 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)36 mmHg、血氧飽和度(SaO2)80.2%,肌酸激酶413.3 U/L, 肌酸激酶-同工酶232 U/L,谷氨酸氨基轉移酶(ALT)68.7 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST)82.1 U/L,肌酐(Cr)138 μmmol/L,尿素氮(BUN)110 μmol/L，凝血機制、膽堿脂酶在正常參考值范圍。床邊心電圖示：竇性心律，偶發室性早搏，ST段改變。立即予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、升血壓、血液灌流、保護心肝腎等對癥治療，15 d后好轉出院，1個月后電話隨訪無不適，生活質量正常。

2 護 理

2.1 洗胃護理 1∶5 000高錳酸鉀溶液洗胃可使磷化鋁轉變為磷酸鹽, 減低其毒性[4]。因此入院后迅速安置患者平臥位，頭偏向一側，做好解釋后置胃管，用1∶5 000高錳酸鉀溶液洗胃，每次灌入量300～500 ml，直至洗出液澄清為止。洗胃過程中密切觀察患者意識、生命體征、脈搏氧飽和度(SpO2)、洗胃出入液量及顏色，并給予安慰。洗胃結束后，從胃管內灌入硫酸鈉(硫酸鈉15 g加水200 ml)導瀉，從而減少磷化鋁在腸內的吸收。本例患者當日解糊狀便2次。

2.2 糾正低氧 磷化鋁在胃酸和水的作用下分解產生磷化氫氣體，磷化氫能抑制細胞色素氧化酶,阻斷電子傳遞與抑制氧化磷酸化，造成細胞能量障礙,組織低氧[5]。因此，迅速糾正組織低氧是搶救成功的關鍵。本例患者由于中毒程度較重，經洗胃、導瀉等對癥處理后無好轉，并出現面色口唇紫紺，胸悶氣急，肺部濕啰音，SpO275%，血氣分析示I型呼吸衰竭，立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。采用SIMV模式，設定潮氣量480 ml、呼吸頻率18次/min、PEEP 5 cmH2O，密切觀察患者呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力、SpO2，查血氣分析，根據患者情況調節呼吸機參數；持續氣道濕化，翻身、叩背，間歇吸痰，保持呼吸道通暢，24 h后患者低氧癥狀逐漸得到改善，自覺胸悶氣促癥狀好轉，面色口唇轉紅潤，SpO2達96%，肺部濕啰音減少，2 d后低氧血癥改善，復查血氣分析顯示PaO295.5 mmHg、PaCO242.3 mmHg、SaO298%,予成功脫機拔管，改用雙鼻塞吸氧3 L/min。

2.3 觀察并維護心肺功能 磷化鋁中毒可抑制心血管中樞, 損害心肌和小血管致周圍血管擴張,從而導致低血壓,主要特征是早期低血壓、意識清楚。入院后立即開通兩條靜脈通路，一路外周靜脈，予補液治療，一路中心靜脈，行升壓治療，進行液體復蘇，保證血容量。本例患者入院時血壓95/60 mmHg，后漸降至82/50 mmHg,立即予多巴胺80 mg+阿拉明20 mg加入等滲鹽水40 ml中以6 ml/h的速度微泵治療并根據血壓調整；輸注低分子右旋糖酐及平衡液，使血壓維持在90/60 mmHg以上,注意觀察患者意識、尿量及全身皮膚溫、濕度，記錄24 h出入量，持續心電監護，嚴密監測心電圖、血壓、心率、心律、SpO2等變化,并給予1,6二磷酸果糖、輔酶A、環磷酰苷、維生素C等營養心肌，3 d后心肌酶譜指標改善，5 d后心電圖顯示竇性心律、ST輕度改變。

2.4 血液灌流的護理 磷化鋁為水溶性小分子物質，血液灌流能促進毒物排出，也是目前臨床上治療磷化鋁中毒的有效方法[5]。采用THBP-2000B床旁單泵及樹脂230血液灌流器進行血液灌流，血液灌流過程中，嚴密觀察患者的生命體征和有無出血傾向，注意灌流管路的固定和通暢，并根據患者的血壓調節灌流速度，妥善固定穿刺針，防止脫出；根據出凝血時間調整肝素用量；灌流結束后為防止體內肝素化后皮膚、黏膜易出血的特點，護理操作時動作輕柔，提高有創操作的準確率，24 h內盡量不做靜脈穿刺和肌內注射，拔針時適當延長按壓時間，并觀察肢端血液循環情況。本例患者急診血液灌流2次，治療期間未出現皮膚及黏膜出血點、淤斑、鼻衄等出血傾向，血壓維持在90/60 mmHg以上。

2.5 用藥護理 磷化鋁中毒無特殊解毒劑，主要是對癥治療，保護重要臟器功能[5]。早期、足量、短程應用糖皮質激素防治肺水腫，注意觀察患者的呼吸頻率、節律，每天以甲基強的松龍針40 mg分2次靜脈注射，第3天后改40 mg/d；甲基強的松龍在使用中有可能引起應激性潰瘍,注意觀察有無胃部不適、嘔血、黑便等,并應用泮托拉唑60 mg每12 h 1次護胃；監測血清ALT、AST及血清膽紅素等的變化，當膽紅素>34 mmol/L及ALT、AST 超過正常值2倍, 或膽-酶分離時應考慮有肝功能障礙[6]。本例患者入院時肝功能指標提示有損傷，及時采取保肝措施，給予優質低蛋白飲食，口服乳果糖以酸化腸道及保持大便通暢，應用異甘草酸鎂、還原谷胱甘肽護肝解毒，在用藥期間無黃疸出現，10 d后復查肝功能示ALT 38 U/L、AST 42 U/L，患者在用藥期間無嘔血、黑便發生。

2.6 心理護理 患者對于突如其來的急性中毒及各項檢查操作引起的不適癥狀表現為不知所措、精神緊張，擔心自己的生命受到威脅，并且對預后缺乏信心。因此,在搶救的同時，主動給予患者心理支持,耐心疏導，時刻陪伴在患者身旁，用通俗易懂的語言向其解釋中毒的機制，各項檢查的目的及相關注意事項，并將各項檢查結果及時告知患者，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，消除不良心理因素，積極配合治療，促進康復。患者在整個治療過程中均能積極配合。

2.7 知識宣教 鑒于磷化鋁為劇毒，吸收快，中毒后無特效解毒劑，因此告知患者在熏蒸殺蟲時要遵守操作規程，注意個人防護，預防中毒。熏蒸的房間盡量遠離居民，房間絕對密封,出現頭昏、胸悶、乏力等癥狀時應及時就診。

3 體 會

磷化鋁是一種淺黃色或灰綠色粉末熏蒸殺蟲劑,磷化鋁中毒無特效解毒劑，強調綜合措施搶救和護理。徹底快速清除毒物是成功救治的基礎，迅速糾正組織內低氧、保持呼吸道通暢是成功救治的關鍵，在綜合治療的基礎上及時升壓行血液灌流，是減輕中毒癥狀必不可少的搶救措施，治療過程中嚴密觀察病情變化，配合醫生做好用藥護理，保護多臟器功能，以提高搶救成功率。另外，相關衛生監督部門要加強宣教,嚴格管理劇烈毒性物品，尤其是對于老年人群及兒童，各類藥品要獨立放置，并做好清楚的標識，以防誤食。

參考文獻：

[1] 史小華,儲旭東,金海芳.14例口服磷化鋁中毒患者的急救與護理[J].醫學理論與實踐,2010,23(6):745-746.

[2] 中華人民共和國衛生部.GBZ11-2002國家標準 職業性急性磷化氫中毒診斷標準[S].北京：法律出版社，2002.

[3] 顧明華，劉子夢，楊亞非，等.成功救治磷化鋁中毒1例體會[J].昆明醫學院學報，2006(1)：94-95.

[4] 張佩玲.7例口服磷化鋁中毒的搶救與護理體會[J].實用臨床護理雜志,2008,4(1):30.

[5] 楊躍紅,高艷書,龍玉珠,等.急性磷化氫中毒并中毒性肺水腫的護理[J].職業與健康,2010,26(5):597.

[6] 陳小貞.重型顱腦損傷并發多臟器功能衰竭患者的監測和護理[J].護理與康復,2006,5(2):123.