臨床實習帶教中值得把握的幾個環節

袁克　鐘柏英　蔣軍軍

[摘要] 臨床實習是醫學生成長的關鍵時期，帶教老師針對當前臨床實習教學中面臨的現狀，以培養醫學生臨床實踐能力為主線，從把握實習之舵、把握診斷學基本技能、獨立分管病床、培養臨床思維方法、注重德技融合等五個方面，綜合培養醫學生臨床實踐能力作了探索，取得了較好的實習教學效果，對醫學生臨床實習教學改革具有一定的參考價值。

[關鍵詞] 醫學生；臨床實習；實踐能力；帶教老師

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-153-03

臨床就是治病救人。臨床實習是醫學生進入臨床實踐參與治病救人的診療活動。通過實習將醫學理論知識轉化成臨床實踐能力，為成為一名合格臨床醫生奠定堅實的基礎。因此，臨床實習質量的優劣，直接關系到醫學生整體培養素質。然而，隨著就業和醫療環境的變化，機會在減少，競爭在加劇[1]，使一些實習生倍感困惑，欠缺積極參與意識。對此，筆者在近幾年內科實習帶教中，摸索出提高實習生臨床實踐能力，值得把握好以下五個環節。

1 把握實習之舵，是臨床實習教學的保障

近年來，因醫學生數量的增加和畢業生就業形勢的嚴峻，一些醫學生剛進入實習，就為畢業后有個滿意的去向，心里有著無形的壓力。有的對前途產生迷茫，臨床實習心不在焉；有的一進入實習就準備考研或專升本，對實習只限于應付；有的甚至不顧正常實習，全力以赴盲目向用人單位“自薦”、推銷自已，其結果，可能是既耽誤了實習，又未能如愿。導致一年時間里，難以把有效時間真正放在實習學習上，如同一塊好鋼沒有得到最終淬火加工一樣令人惋惜[2]。

臨床實習是奠定堅實臨床基礎的必由之路，醫學生在實習之前，臨床實踐能力，可以說是一塊“干海綿”，實習階段就是這塊“海綿”吸水的最佳時期，然而，一些實習生卻沒有去把握這個“最佳時機”。故此，對剛進入我科的實習組，及時安排入科教育，既嚴肅實習紀律，更曉之以理，實習機會難得，應該十分珍惜，把握好實習與考研、求職的關系，上班的時候好好實習，找工作的時候請假好好去找工作，如果要考研，要早作準備，下班后好好備考。只有實習好了，才能找到更好的工作，才能為以后的臨床、科研工作打下扎實的基礎。

2 把握基本技能，是臨床實習教學的拐杖

問診、體格檢查（簡稱查體）和病歷書寫的能力，是醫學生初為“醫生角色”的基礎，是臨床各科醫生的基本功底。內科學是臨床醫學中重要的基礎學科，因此，我科要求實習生盡快掌握問診、查體和手寫“大病歷”的基本技能。因為，問診、查體是從患者身上最方便、最直接地獲取第一手資料的重要診斷方法。這些資料既可以為索取其他資料提供線索，又可以為其他輔助檢查方法提供的資料進行某種程度的核實與驗證。因此，這是實習生必備的能力。病歷書寫可以較全面地復習相關知識，是培養臨床思維能力和提高診病技術的必經之路。因此，會問診、會查體、會書寫病歷和病程記錄是實習生必須掌握的基本功之一。

由于診斷學的教學與臨床實習間隔時間較長，部分學生對診斷學基本技能的內容有可能淡忘，為此，對剛進入我科的實習組沒有得到體檢手法復習的，我科及時安排帶教老師進行全身系統查體示范。并在實習生問診、查體的過程中，帶教老師始終陪在身旁，發現問題及時糾正，如常見叩診錯誤，老師及時指出并演示叩診的雙手動作要求把握緊、翹、直、勻、短五個要點，對病歷及時批改，批改后要求實習生做出修改，以期實習生盡快通過問診、查體和病歷書寫關。

3 把握分管病床，是臨床實習教學的平臺

患者是最好的老師，因此，我們讓實習生一入科就分管病床，進入“經治醫生”的角色，通過直接參與對所管患者的診療過程實現專業能力的培養，凡非危重入院的患者均由實習生接診，從獨立問診、查體、書寫病歷及診療計劃，不能僅“紙上談兵”，要求其給出具體醫囑的建議?；颊哂胁∏樽兓瘯r，也要實習生獨立給自已認為合適的處理。但是，教師必須認真指導，做到放手不放眼。實踐證明，實習生通過獨立分管病床，不僅能調動學習熱情，而且能培養他們獨立診斷和治療疾病的能力。

病房是培養醫生最好的課堂，為此，我們堅持查房床邊教學，課前注意兩點：一是精選病材；二是過細準備。首先查患者的情況，其次查實習生的情況，示范問診、查體，檢查修改病歷，指導診療技術操作，同時對診斷、鑒別診斷、診療方法做具體分析并提問和答疑。帶教中要善于歸納醫學理論和臨床經驗的精華，使出“畫龍點精”的本領，如將甲亢危象的主要征兆歸納為三個“4”（體溫≥40℃，呼吸≥40次/min，脈率≥140次/min）。床邊教學不僅是疾病的討論過程，更是帶教老師的言傳身教，形象具體，印象深刻，培養了實習生在實踐中解決處理各種問題的能力，所以深受實習生歡迎。

4 把握思維方法，是臨床實習教學的核心

科學的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎。因此，如何培養實習生掌握正確的臨床思維方法，這對其將來在醫藥衛生行業實際崗位的發展有著重要的影響。

4.1 教學查房，規范臨床診療體系

正確的臨床思維方法是診病技術的金鑰匙，教學查房是最好的培養途徑，我科每周安排一次。在查房前，主持查房老師挑選難度適中的病例，親自問診、查體，全面掌握患者的情況。查房開始，經管實習生將病歷交給查房老師，查房老師通過聽取病史匯報，了解其對患者病情的了解程度；實習生再對患者進行查體，觀察查體是否規范，能否發現陽性體征。其后指正實習生問診和查體的不足之處，然后查房老師以疾病診療過程為主線，抽絲拔繭，抓住重點，就拿慢性心力衰竭來說，講解如何進行診斷和鑒別診斷，如何選擇治療方案，如何觀察治療反應。講解過程中，注意提問以形成互動。結束時簡要歸納，臨床表現：左“喘”右“腫”；診斷要點：三大依據；藥物治療：四大“法寶”；洋地黃作用機制：一增二減，毒性處理：一停二補三糾正。使查房過程體現整個臨床思維過程，使實習生能直接學習到臨床思維的診療方法。

4.2 講授小課，培養臨床思維能力

臨床思維是臨床工作的靈魂。由于當前醫學教學模式都是從病因到臨床表現即由“因”及“果”的思維模式，而醫生接診患者是從臨床表現開始，再追本溯源去尋找病因即由“果”推“因”。因此，為了幫助實習生盡快實現由“果”及“因”的思維轉變，科室定期安排臨床小講課，以癥狀、體征鑒別診斷為主線，結合病例，闡明癥狀、體征與病理變化之間的內在聯系，推導出疾病的診療思路。例如：慢性腎衰竭的臨床表現，讓實習生回答，往往答到最后，會亂成了一團。其實，疾病的病理生理，就相當于中醫的“辨證”，因此，對它熟悉了，對患者的癥狀、體征和輔助檢查結果，就能做出清晰而準確的分析。

簡單說，臨床思維的核心，就是透過現象認識本質，認識具體患者身上所患的疾病?，F象是疾病的臨床表現，如癥狀、體征和輔助檢查的異常改變。疾病的本質是人體組織器官發生病變后的病理生理反應，并通過臨床現象表現出來。實習階段的重點是要學會建立疾病的現象與本質之間的聯系。因此，對于患者的一個癥狀或一個體征，千萬不要忽視，它常常是我們臨床思維的指路明燈。

5 把握德技融合，是醫患關系溝通的橋梁

當代醫學模式要求醫生要從生物、心理、社會三方面來診治疾病。這意味著現代醫師不但要掌握檢診技術和手術操作能力，更要具備一定的專業知識解說和解決問題的能力[3]。為此，我們針對實習生在與患者溝通實踐中的困惑，圍繞以下三個方面，幫助實習生提高醫患溝通能力。

5.1 熟練掌握專業技術，是醫患溝通的基礎

專業技術是聯系醫患關系的紐帶，是構成醫患關系的基石[4]，患者求醫就是為了取得醫生的技術服務，如果沒有這種需求，醫患雙方就不會開展交往。因此，實習生的醫學知識越豐富，越能為患者解決診療問題，患者的信任度就越高，溝通障礙就越少。然而，有些實習生的專業知識薄弱，對患者的問題一問三不知，加大了醫患溝通難度。為此，我們要求實習生，逐步養成一次性問病史及全面細致查體的習慣，不要丟三落四。對于自已經管的患者的檢查結果，診斷及治療方案均應心中有數，在與患者的溝通中就會有的放矢。俗話說“信者為醫”，就是這個道理。

5.2 做好診療活動溝通，是醫患溝通的真諦

醫患之間的認識存在差距，由此也會引出各種糾紛。對于不懂醫學的患者來說，他們來醫院看病的目的就是為了病情痊愈，對于治療過程中可能出現的各種情況，如病情變化、并發癥等，并沒有很好的心理準備和經濟準備。

而對于醫學本身來說，同一種疾病可能有不同的治療結果，當結果滿意時，大家皆大歡喜；當結果不滿意時就容易產生醫患矛盾，甚至醫療訴訟。因此，應圍繞醫療活動的進程，把握時效和效果，應用專業知識，通俗向患者和家屬進行開放式溝通，如介紹病情、介紹治療方案的利弊和產生的醫療費用，給出多個選項，讓患者選擇，讓其感受到自已在決定治療方式[5]，讓患者理解你是真正的幫他解除痛苦，并完善必要的簽字程序。

5.3 重視醫學人文關懷，是醫患溝通的鑰匙

中國醫師協會原會長殷大奎說：“患者是一個非常特殊的群體，他們備受疾病困擾，心理和肉體承受著雙重折磨，最需要理解和同情”。因此，我們在帶教時將醫患溝通融入各種治療中，充分考慮到患者的生活背景和心理狀態，即從疾病與患者的生活環境兩方面綜合考慮治療問題。

除此之外，保持對患者的熱情極其關鍵?；颊吒械侥銓λ年P心，就會安心、平靜而充分的合作。其實患者也是老師，他們所表現出來的陽性體征比老師反復講解更實在、更有意義。因此，在問病史、查體過程中要求實習生做到，“請”字當頭，“謝謝”結束，有時在醫生看來是無足輕重的話，對患者來說可能勝過了藥物和手術刀。顯然，只有取得患者生理和心理上的支持，從根本上實現從生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變[6]，這才是避免和減少醫療糾紛的最有效措施。

6 結語

臨床實習是醫學生的豐羽期，做為一名帶教老師，筆者深感責任重大。因此，我們言傳身教，把握以上五個環節，注重臨床實踐教學，在近幾年實習生輪轉科室時，均能順利通過理論與實踐相結合的出科考核，并得到好評。顯然，醫學面對生命，面對患者，病房有實習生取之不盡，用之不竭的“技巧源泉”，臨床實習期，能認真花時間“泡在病房里”去“實踐”，去“思考”，去“總結”的實習生，書本理論知識必然轉化為臨床實踐能力。

[參考文獻]

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[3] 喬亞軍，黃河清，陳康寧，等.臨床實習中醫學生人文精神的培養[J].中華醫學教育探索雜志，2012，11（1）：93-95.

[4] 楊洪.培養臨床實習生醫患溝通能力的探討[J].中國醫藥科學，2011，1（18）：129-130.

[5] 陳靜琦，朱必勝，侯開連.醫學生溝通能力的培養及其重要性[J].中國醫藥導報，2013，10（4）：152-154.

[6] 陳華，趙達君，李霄，等.高等醫學教育中臨床實習工作的幾點思考[J].現代生物醫學進展，2011，11（15）：2973-2974.

（收稿日期：2013-10-11）