神經內鏡治療兒童顱內蛛網膜囊腫臨床分析

鄭 杰 宋來君 于 方

1) 河南新鄉市中心醫院神經外一科 新鄉 453000 2) 鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450002 3) 新鄉醫學院第三附屬醫院 新鄉 453000

顱內蛛網膜囊腫(intracranial arachnoid cysts，IAC)是指腦脊液樣液體在顱內蛛網膜所構成的袋狀結構內積聚而形成的囊腫，是神經外科臨床一種常見的腦實質外非腫瘤性良性病變，多發于兒童期。目前治療手段還沒有統一意見;若治療方式恰當，預后良好。2008 －09—2013 －10，我科對經病理證實的16例兒童顱內蛛網膜囊腫應用神經內鏡治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男10例，女6例;年齡2～13 歲，平均8 歲;病程1個月至l0年，平均8.5個月。其中顱后窩3例，中顱窩10例，大腦凸面3例。無顱腦手術及放療引起的IAC 病例。

1.2 臨床表現及輔助檢查 以癲癇為首發癥狀者9例，且藥物控制效果欠佳。癲癇合并間歇性頭痛及嘔吐5例，顱骨局部隆起1例，頭顱增大及智力低下1例。均經頭顱CT 和MRI 檢查，CT 掃描發現顱內為圓形、橢圓形或不規則形低密度區，Ct 值與腦脊液類似，與腦組織邊界光滑清晰，顱腦中線、腦室受壓移位，病變增強掃描無強化;MRI 掃描提示:顱內腦外囊性病變，邊界清晰，腦溝淺平長T1、T2 信號，與腦脊液信號一樣，周圍腦組織無水腫，腦室受壓和中線移位同CT 發現，增強掃描無強化。14例癲癇患者EEG 檢查示局限性棘慢波。

1.3 治療方法 患者根據蛛網膜囊腫部位選擇仰臥位或側臥位，均采用全身麻醉，，頭皮切口部位。參考頭顱CT 和MRI 檢查結果，選擇顱骨外突或者囊腫腔最大直徑處;注意保護皮質功能區和重要血管，在離囊壁最近部位取小弧形切口。顱骨鉆一孔，銑刀銑一直徑約3 cm 骨窗，十字形切開硬膜，安置腦室鏡，首先切除部分囊腫外側壁進入囊腫腔內，準備擬應用內鏡組織鉗、內鏡剪刀和內鏡雙極電凝器等，在腦室鏡鏡下仔細觀察囊腫內側壁與周圍血管及神經的關系，逐漸分離囊腫內層，切開貼附于動脈及神經的囊壁。盡量切除囊腫外側壁，打開liliequist 膜，暴露基底動脈頂端及其分支，若發現腦脊液波動良好，表明已打通囊腔與基底池。同時廣泛打通囊腔與其他有關聯的腦池(側裂池，腳間池，基底池，枕大池)及蛛網膜之間的交通;重建腦脊液循環通路。

2 結果

16例蛛網膜下腔和腦池與囊腫溝通術和囊腫壁部分切除術，術后住院時間6～15 d，平均9 d，術后頭痛、嘔吐癥狀均消失;14例癲癇患者，11 癥狀未再發作，3例仍發作，繼續藥物控制，復查EEG 檢查示局限性棘慢波。顱骨局部隆起1例及頭顱增大1例隨訪3個月，未見繼續增大。術后2例發生發熱，最高38.7℃，對癥處理3～4 d 體溫恢復正常，未進行抗菌治療。1例動眼神經麻痹，給予營養神經等對癥處理。術后2～4 d 全部行頭顱CT 掃描，囊腫張力消失，囊腔縮小。隨訪復查MRI 見腦組織膨脹明顯恢復，囊腫近消失3例，囊腫體積縮小1/2 以上9例，另4例縮小1/3。1例動眼神經麻痹手術后3個月恢復。術后囊液及囊壁均送檢，囊液理化性質與腦脊液(CSF)相同，病理均見囊壁含纖維結締組織及蛛網膜細胞，符合蛛網膜囊腫壁組織。

3 討論

蛛網膜囊腫發病率約占顱內占位性病變的0.75%～1%［1］，根據病因可分為兩類:先天性顱內蛛網膜囊腫多位于額部、顳部、外側裂或中顱窩底，囊壁全部為薄層的蛛網膜構成，囊內含腦脊液，與周圍蛛網膜下腔不相通，早期由于囊腫體積小而癥狀不明顯，其后因囊內高滲、囊腫與蛛網膜下腔間活瓣形成及囊壁分泌液體致囊腫體積增大，造成顱骨及周圍腦組織受壓，影響兒童的腦發育并導致臨床癥狀;繼發性IAC 蛛網膜囊腫是由于炎癥、外傷等原因導致蛛網膜粘連、腦脊液積聚包裹而形成，通過活瓣與周圍蛛網膜下腔相通，腦脊液持續流入使囊腔體積擴大，壓迫周圍腦組織并產生臨床癥狀。

神經內鏡治療顱內蛛網膜囊腫以其創傷小，療效顯著、并發癥少等優勢，已廣泛應用于顱內蛛網膜囊腫的臨床治療。但并非所有顱內蛛網膜囊腫都需要手術治療，因此應嚴格把握手術適應證。對于兒童IAC 采取積極手術治療應具備下列指征［2］:(1)全身性或局灶性癲癇反復發作者;(2)出現顱內壓明顯增高癥狀，且局部腦組織受壓發生移位;(3)局部顱骨隆起改變;(4)有明確的IAC 引起的神經功能缺失癥狀者;(5)影像學檢查發現囊囊腫較大且可能對腦發育及智力產生影響者;(6)合并有囊腫部位出血或合腦積水者。本組以上16例手術患兒均符合上述條件。目前對癥狀較輕或無癥狀的IAC 是否需手術治療分歧較大，有學者認為早期囊腫手術切除可改善腦缺血狀態，減少對腦組織發育的不良影響，減少囊腫急性顱內出血幾率［3］。但部分學者手術并非都有效，術后并發癥和復發也不容忽視，無癥狀的IAC 可暫不考慮手術［4］。我們認為對臨床癥狀輕微或無明顯癥狀的患兒需嚴密觀察，定期行腦電圖、頭顱CT 或MRI 檢查，以了解囊腫潛在的生長變化;而對于那些無癥狀大型IAC(最大徑＞4 cm)，局部腦組織出現明顯受壓，對大腦發育產生不良影響或囊腫持續增大明顯可依據現有技術條件下積極手術治療。從而及時解除囊腫對腦組織壓迫，并改善其周邊腦組織的血液循環，緩解臨床癥狀，促進于腦組織正常發育。手術治療IAC 應注意:(1)對囊腫不能完全切除，或術后仍有腦脊液通過蛛網膜下腔進人囊腔者，不可硬性分離切除與腦組織粘連緊密的內層囊壁，注意保護正常腦組織及囊腫周邊的側顳靜脈、部分橋靜脈、動眼神經及血管等;術野充分暴露囊，吸出囊液后在顯微鏡下分離盡可能多地切除囊壁，內層囊壁不要求全切除，應盡可能廣泛地打開與側裂池、基底池等周圍腦池的溝通，消除囊腫與蛛網膜下腔間存在的壓力梯度，是防止復發的關鍵［5］，利于術后腦組織復位和發育。(2)切除囊壁前先沖洗囊腔，如果囊液為淡黃色更要注意沖洗，以免蛋白含量較高的囊液流入蛛網膜下腔;(3)神經內鏡施術者日常應加強學習，熟知相關鏡下解剖知識，不斷提高經內鏡操作技巧;(4)術前仔細根據每個患者囊腫的解剖部位以及囊腫和周圍腦室、腦池、血管、神經組織的關系決定個體化的手術方式和手術入路。術前應結合CT、MRI 充分了解囊腫部位、范圍、大小及毗鄰神經、血管關系，做好手術切口、入路設計;(5)術中使用37℃的林格氏液勻速沖洗，既要保證術野清晰，并注意避免腦室周圍結構刺激反應所致的高顱壓及術后發熱［6］出現;(6)術中嚴密縫合硬腦膜，并敷予生物膠以防止發生腦脊液漏。

［1］Price sJ，David KM，O’Donovan DG，et a1. Arachnoid cyst of the cranialeervical junction:case report［ J］. Neurosurgery，2001，49:212 －215.

［2］Danevemez M，Gezen F，Akboru M，et al.Presentation and management of supratentorial and infratentorial arachnoid cysts:Review of 25 case［J］.Neurosurg Sci，1999，43:115 －121.

［3］Sgouros S，Chapman S.Congenital middlf。ssa arachnoid cysts may cause global brain ischemia［J］.Pediatr Nurosurg，2001，35:188 －194.

［4］Ucar T，Akyuz M，Kazan S，et al.Bilateral cerebellopontine anglearachnoid cysts:case report［J］. Neurosurgery，2000，47(4):966 －968.

［5］包長順，夏佐中.小兒顱內蛛網膜囊腫的外科處理［J］.中華小兒外科雜志，2003，4(2):369 －370.

［6］余紅，楊勇靈，陳初亮，等.神經內鏡治療有癥狀的兒童蛛網膜囊腫的療效分析［J］.第三軍醫大學學報，2009，31(12):1 122 －1 134.