胃癌患者行全胃切除術治療臨床分析

趙繼才

廣西南寧市第九人民醫院胃腸肛腸外科 南寧 530000

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，好發于40～60 歲男性。目前，胃癌主要治療手段包括腔鏡內鏡治療、化療、生物免疫治療、放療、中醫中藥或中西醫結合治療，但外科根治性切除術仍是唯一治愈手段。2006 －12—2009 －12，我們對32例胃癌患者行全胃切除術，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例患者中男24例，女8例。年齡30～72 歲，中位年齡53 歲。臨床癥狀:上腹部隱痛不適伴飽脹、食欲減退20例、消瘦存貧血8例、低蛋白血癥5例。患者均均經組織活檢確診為胃癌。腫瘤部位:胃體15例、賁門胃底部6例、胃竇部癌侵及胃體和胃小彎6例、革袋樣胃癌5例。據1998年UICC胃癌TNM 分期標準:Ⅰ期3例、Ⅱ期15例、Ⅲ期12例、Ⅳ期2例病理類型:高分化腺癌11例、中分化腺癌9例、低分化腺癌8例、黏液腺癌2例、印戒細胞癌2例。

1.2 手術方法 32例患者均行根治性的胃切除手術，采用全麻，29例經腹手術，3例為胸腹聯合切口手術。上腹正中繞臍切口，應用管狀吻合器，使切緣距癌緣＞3～5 cm;全部手術以D2淋巴結清掃為標準，聯合臟器切除4例，其中有3例為脾切除，1例膽囊切除。在消化道的重建采用食管空腸端側吻合加空腸間Braum 吻合方式。食管與空腸吻合均使用吻合器。

2 結果

本組術后未出現死亡病例，其中25例恢復良好，2～3周后痊愈出院;7例出現并發癥(21.86%)，肺部感染3例，胸腔積液1例，膈下感染1例，返流性食管炎1例，粘連性腸梗阻1例。均經對癥處理后癥狀緩解，平均住院(22 ±2.11)d，本組隨訪28例，術后1、3、5年生存率分別75.0%，42.6%和21.2%。

3 討論

3.1 胃癌全切術適應證 近年隨著監護水平、安全麻醉方式劑圍手術期處理和手術技巧不斷提高［1］，以及臨床經驗的不斷積累，使根治性胃切除手術的死亡率降低。但應嚴格掌握胃癌全切術適應證:(1)胃癌胃壁內浸潤比較廣泛，如累及全胃的較大腫瘤、彌漫浸潤性胃癌、廣泛浸潤的早期胃癌;(2)對于腫瘤部分和(或)淋巴結轉移者，如胃上部癌累及ML 區者，或胃上部癌伴有幽門上下淋巴結轉移者，胃體部癌累及U 及L 區者伴有顯著的賁門左右淋巴結轉移的病例［2］;(3)癌腫局限于一個區但其他區有癌前病變，如重度萎縮性胃炎、胃黏膜重度不典型增生;(4)多灶、主癌及副癌灶分別位于胃的遠近兩端者或侵及整個胃小彎者。

3.2 營養支持 胃癌患者由于消化道受累，營養物質攝入減少、免疫功能低下，微量元素和維生素缺乏，易發生手術切口愈合不良，甚至裂開，感染率增加，腸功能恢復緩慢，對化療不耐受等并發癥使患者對手術及綜合治療的耐受性下降，成為手術死亡及并發癥發生的主要原因之一。我們對術前體重下降和低蛋白血癥患者術前給予1周腸外營養支持，積極改善患者營養狀況和免疫功能，術中放置FKJ 管，術后給予腸內營養具有促進內臟蛋白合成、增強免疫功能、減輕創傷應急反應，促進胃腸激素與免疫球蛋白的釋放、改善腸黏膜的滲透性、維護腸黏膜屏障功能，從而有效的避免因影響不良而導致的吻合口不能很好的愈合的情況。同時腸道內營養物質攝入后，又可增加腸道的血流量，促進腸道蠕動等功能恢復［3］。

3.3 消化道重建方式 對消化道進行重建應考慮使患者應該具備正常的消化道的生理功能，且能夠維持自身的營養狀況，并能夠保證正常的生活質量，本組全部行食管空腸袢式吻合加空腸側側(Braun)吻合，通過空腸代胃來使患者的進食量更加符合原有食量，提高患者生活質量，攝入足夠熱量，以利于預防吸收不良和體質量減輕，臨床效果理想。

3.4 全胃切除并發癥及防治措施 胃癌患者由于消化道受累，營養物質攝入減少、免疫功能低下，且經過全麻和手術創傷、切口疼痛和臥床時間長，極易發生各種并發癥，本組術后7例出現并發癥(21.86%)，故圍術期應注意:(1)嚴格按照無菌的原則進行操作，保護好切口，術后使用廣譜抗菌藥，防止腹腔與肺部感染，對于反流性食管炎患者，應避免使用甲硝唑、水楊酸制劑等保護胃黏膜，并適時輔以加強胃腸排空蠕動類藥物等;(2)術中操作動作規范輕柔，避免損傷其它臟器及組織，術后沖洗腹腔干凈，防止術后腸粘連;(3)吻合口縫合要可靠，使用吻合器吻合要手工加強固定，保證吻合口良好血運和無張力;(4 預防吻合口漏可進行暫時性胃腸外營養，術中置FKJ 管，術后可推注或滴營養物質，糾正貧血、低蛋白血癥，加強營養，避免營養不良而影響吻合口的愈合，避免吻合口過小，縫閉系膜、重建消化道注意腸管的方向［4］。同時對無并發癥患者術后第7d 開始化療，使用5 －氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣方案，該方案療效確切，不良反應輕微，可提高手術治愈率、延長生存期、改善生活質量。

綜上所述，對胃癌患者施行全胃切除術，應嚴格掌握手術適應證和積極作好圍手術期處理，手術以D2 淋巴結清掃為標準，消化道重建采用吻合器和食管空腸端側吻合加空腸間Braum 吻合，術后早期開始規范化療，是減少并發癥、提高療效、改善預后的關鍵。

［1］官斌，王昌波.改良袢式代胃術在胃癌全胃切除術中的應用［J］.廣西醫學，2009，31(12):1 831 －1 832.

［2］DiLeo A，Pedrazzani C，Bonfiglio M，et al. Surperextended lym－ph－aden ectomy (D4)in the treatment of gastric adencarinoma.Min－erva Chir，2002，57(5):641 －647.

［3］Kaide SS，Wang L，Kamada M.Antisperm antibodiesarg associated with infertility :properties and encoding genes of tget an tigens.Proc Soc Exp BiolMed，2000，224(3):123 －132.

［4］劉作金，劉長安，龔建平，等.間置空腸代胃與Roux－en－Y吻合法消化道重建對患者生存質量影響的研究［J］.實用外科雜志，2005，25 (7):34.