后路椎板減壓術治療胸椎黃韌帶骨化癥的圍手術期護理

章亞敏 周立葉

（浙江省湖州市中心醫院，浙江 湖州313000）

胸椎黃韌帶骨化癥（Ossification of thoracic ligamentum flavum，OTLF）是導致胸椎管狹窄的重要原因之一［1-2］，其發病原因及機制尚不十分明確，臨床癥狀無特征性，MRI結合CT 或CTM 是診斷OTLF的常用方法，手術減壓是唯一有效的治療方法［3］。對胸椎管實施減壓術比腰椎頸椎的危險性大，發生并發癥的機會多。我院2003年2月～2011年5月共收治37例OTLF 病例，均實施了手術治療，經過精心護理，效果較好。現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者共37例，男22例，女15例；年齡35～75 歲，平均55.3歲。病程2～58 個月，平均15個月。患者均有不同程度的脊髓壓迫癥狀，主要表現為雙下肢麻木、無力、行走不穩、胸腹束帶和踏棉花感以及雙下肢肌張力增高、生理反射活躍、病理反射陽性等。所有患者均在全麻下俯臥位行后路椎板減壓手術，其中10例輔以椎弓根螺釘系統內固定術。

1.2 患者術前、術后（末次隨訪）的神經功能評分使用改良的JOA 評分標準，根據恢復率分 為4 個等級［4-5］：75%～100%為優；50%～74%為良；25%～49%為可；0～24%為差。

1.3 結果本組患者中共4例出現了術后并發癥。包括2例腦脊液漏，1例脊髓損傷，1例血腫形成，均行手術血腫清除，其余幾例對癥治療后均好轉。37例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年。結果：優：18例；良：11例；可：6例；差：2例。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于OTLF 手術部位特殊，術后發生神經并發癥及截癱加重的可能性較大，患者存在高度的精神緊張和情緒不安，擔心治療效果、害怕手術，而產生緊張、恐懼心理，再加上有些患者還伴有進行性的肢體功能障礙，導致生活不能自理，心理負擔更重。護理人員應主動熱情地與患者交談，給予其心理支持，向其解釋有關疾病知識，同時講解手術的方法、目的、意義，使患者充分了解手術過程，增加患者對手術治療的認識和信心，向患者和家屬講明手術的必要性，并請同類手術治療效果好的患者介紹配合手術的經驗，使患者保持樂觀的情緒，積極配合治療和護理，同時以正確的心態對待手術治療的效果，從而順利度過圍手術期。

2.1.2 臥位訓練 由于手術于俯臥位進行，手術時間較長，且容易引起呼吸道梗阻，因此，術前應進行俯臥位訓練。具體方法：在病床上取俯臥位，最開始2次／d，每次20～30min，以后逐漸延長到3～4h。還應判斷患者在俯臥中是否舒適，有無呼吸障礙。

2.1.3 其它訓練 由于患者術后需臥床休息，因此需做好床上排大小便及有效咳嗽，做深呼吸的訓練，以減少術后并發癥的發生。

2.1.4 安全護理 （1）告知患者臥床休息；（2）家屬24h陪護；（3）指導患者正確使用護欄；（4）將床頭信號燈及常用物品放在患者隨手可觸及之處；（5）床尾懸掛“小心跌倒”的標識，以引起患者、家屬及護士的重視，以便能及時得到幫助。

2.1.5 術前準備 完善術前各項檢查，如血、尿常規、心電圖、凝血功能、肝腎功能、脊柱CT 或MRI。術前洗澡或用肥皂水清洗腰背部皮膚，常規消毒手術區域皮膚，并以無菌巾包扎，確保備皮范圍清潔，預防切口感染發生。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 由于OTLF 患者椎管嚴重狹窄，故手術難度大、時間長，再加上椎管內靜脈叢嚴重曲張，在減壓時大量出血，可造成血壓下降，甚至失血性休克。因此，術后患者均Ⅰ級護理，常規吸氧，每小時監測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度變化并記錄。密切觀察傷口有無滲血，若滲血多，及時更換敷料。妥善固定各類導管，保持通暢，密切觀察引流液的量、顏色及性狀并記錄。準確記錄尿量，保持出入平衡。注意觀察患者的面色、神情，如有異常，及時向醫生匯報。本組1例患者回房后2h出現頭暈，血壓低于90／60mmHg，心率超過100次／min，經積極補液治療后好轉。

2.2.2 脊髓、神經功能的監測 由于骨化的黃韌帶骨質堅硬，增生明顯，造成椎管嚴重狹窄，手術減壓時易造成脊髓損傷，出現雙下肢感覺、運動減退或消失、大小便失禁。術后72h內嚴密觀察患者雙下肢感覺、運動變化。患者麻醉清醒，即檢查雙下肢感覺運動情況。方法：牽拉患者某個腳趾讓患者判別，評價患者感覺。讓患者活動雙下肢，并與其術前比較，評估肌力是否正常。術后前12h每30min觀察記錄1次，預防脊髓缺血性再灌注損傷的發生［6］，對高血壓患者，尤其需預防術后硬膜外血腫的形成。本組1例患者術后6h出現雙下肢活動障礙、麻木，及時予手術血腫清除后癥狀好轉。

2.2.3 激素和脫水藥物的應用 為了減少術后脊髓反應性水腫及炎癥反應，本組病例常規應用甘露醇及甲基強的松龍。甘露醇快速靜滴，每天2次，應注意藥液滲出血管造成皮下組織壞死，注意低血鉀的發生。甲基強的松龍使用時，預防性的使用制酸劑，防止應激性潰瘍，密切觀察生命體征及大便顏色。

2.2.4 并發癥的觀察及護理

2.2.4.1 腦脊液漏 OTLF 患者硬膜與骨化的黃韌帶粘連緊密，有的硬膜也發生了骨化，與黃韌帶形成一體，手術時易造成損傷，導致腦脊液漏［7］。術后注意觀察傷口有無清亮的液體或淡血性的液體滲出，是早期發現腦脊液漏的關鍵［8］。同時，重視患者的主訴，如有無頭痛、頭暈及惡心、嘔吐情況。本組2例腦脊液漏患者引流液量多，并呈淡紅色，均出現了頭痛、頭暈及惡心、嘔吐，立即取頭低腳高位，床尾抬高20～30cm，讓患者俯臥位和側臥位交替進行，可降低背側漏口處液壓，同時俯臥位時脊髓漂浮于腦脊液之上而位于椎管背側，可起到封堵漏口的作用，并給予補充低滲葡萄糖液，增加腦脊液，減輕頭痛，經正確處理后1周內均痊愈，未見明顯加重。

2.2.4.2 脊髓損傷 脊髓損傷是胸椎黃韌帶骨化癥手術治療最嚴重的并發癥。由于骨化的黃韌帶骨質堅硬，增生明顯造成椎管嚴重狹窄，手術減壓時很容易造成脊髓損傷。多見于手術止血不徹底、血腫壓迫引起或減壓時操作的震動對脊髓的沖擊引起。本組脊髓損傷1例，出現雙下肢肌力減退，疼痛覺過敏，立即給予激素沖擊以及脫水、營養神經等治療，術后2周癥狀明顯好轉。

2.2.4.3 硬膜外血腫形成 術后密切觀察引流管并保持其通暢是防止硬膜外血腫形成的主要手段。本組1例患者術后6h出現雙下肢無力，肌力0級，感覺較術前減退明顯，急診MRI檢查示血腫形成，立即行血腫清除術，術后3d感覺、活動恢復到術前水平。

2.2.4.4 下肢深靜脈血栓（DVT）預防 患者術后需要臥床2～3周，易造成下肢血液瘀滯，回流不暢，加之手術應激引起的血小板增加，導致血液的高凝狀態，可引起DVT。因此，從術后第1天開始，協助患者做壓力遞減的擠壓運動，也可以用充氣壓力泵，每日2次，每次20min，分別對大腿、小腿及足部施加連續或間斷性壓力，增加小腿肌肉固有收縮功能，促使血液回流。本組病例未發生DVT。

2.2.4.5 泌尿系統感染的預防 術后臥床，留置導尿管時間延長，往往引起尿潴留和復插導尿管，會增加泌尿系統感染機會。應鼓勵患者多喝水，多吃堿性食物，保持尿液堿性，預防感染。留置導尿管期間，注意保持尿道口相對無菌，及時訓練膀胱功能，以盡量縮短導尿管留置時間，從而減少感染的發生。

2.2.5 康復訓練 術后第1天開始，下肢肌力0～Ⅱ級者，以被動活動為主，指導家屬進行下肢肌肉的按摩及踝、膝關節的屈伸曲運動，并輔以雙下肢低頻脈沖治療，每日2次，每次1h。下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級者，以主動活動為主，指導患者進行股四頭肌的等長收縮，患者膝關節的伸屈鍛煉。一般在負壓引流管拔除后，即可進行腰背肌鍛煉。患者取仰臥位，兩腿伸直平放床上，伸直膝關節，并使踝關節跖屈繃緊股四頭肌及小腿肌肉，緩慢主動抬起一側下肢，當抬高到適當高度（45°）時，病人常訴傷口疼痛、腘窩部肌肉牽拉、酸脹，此時不能馬上放下，應堅持懸空保留3～5s后慢慢放下，然后以同樣方法抬高另一下肢。這樣反復練習，以引起肌肉輕度疲勞，在短時間休息后消除為宜，兩下肢交替進行，以90°抬高為目標。術后1～3d，每日3次，持續5～10min／次；術后4～8d，每日4次，持續10～15min／次。9d后鼓勵患者雙下肢同時進行直腿抬高運動。根據病人實際情況及時調整鍛煉計劃，一般術后14d出院，在院期間以直腿抬高為主，術后1個月可做5點式、3點式及飛燕式練習。

2.3 出院指導（1）出院后繼續臥床休息1～2周；（2）繼續進行雙下肢及腰背肌功能鍛煉，根據自己的體力在原有鍛煉的基礎上增加鍛煉的強度，做到持之以恒；（3）加強營養，進食含蛋白質、維生素C、鈣、鐵豐富和高熱量的食物，以改善疾病消耗及手術創傷所引起的消瘦、乏力、貧血等癥狀，以利術后恢復；（4）術后3周，視肌力恢復情況下床活動，穿防滑鞋，防止摔倒。避免彎腰、挑擔、扛物等重體力活動；（5）定期復查，術后1月、3月、6月分別來院復查，如有下肢感覺、運動障礙加重，需及時就診。

3 小結

目前，對OTLF 尚無有效的保守治療方法，對于無脊髓損害癥狀或癥狀輕微者可以密切觀察。對于OTLF壓迫脊髓導致功能障礙的患者應予積極手術治療，及早綜合的手術治療對獲得良好療效是非常重要的。但由于患者往往病變嚴重，脊髓受壓明顯，手術風險大，易出現一些嚴重的并發癥。所以，做好術前心理輔導，適當訓練，術后密切觀察，預防性用藥，并且做好并發癥的預防和護理，及時進行功能訓練，對提高手術成功率，促進患者的早日康復起到良好的效果。

［1］ 李其一.胸椎黃韌帶骨化［J］.中國脊柱脊髓雜志，1998，8（3）：146-148.

［2］ Okada K，Oka S，Tohge K，et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum.Clinicopathologic study and surgical treatment［J］.Spine，1991，16（3）：280-287.

［3］ 王全平，李明全，李新奎，等.胸椎黃韌帶骨化［J］.中華骨科雜志，1996，16（7）：447-450.

［4］ Sanghvi AV，Chhabra HS，Mascarenhas AA，et al.Thoracic myelopathy due to ossification of ligamentum flavum：a retrospective analysis of predictors of surgical outcome and factors affecting preoperative neurological status［J］.J Eur Spine，2011，20（2）：205-215.

［5］ 馬永剛，劉世清，衛愛林，等.胸椎黃韌帶骨化癥手術方式的探討［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（9）：784-787.

［6］ 汪四花.2例脊髓缺血性再灌注損傷的觀察與護理［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：799-780.

［7］ 周方，黨耕町.胸椎黃韌帶骨化癥基礎與臨床研究進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（10）：627-628.

［8］ 趙愛華，唐紅波，江雪蓮.椎間盤摘除術后并發腦脊液漏的護理［J］.中華護理雜志，2001，36（11）：824.