肝惡性腫瘤切除術圍手術期護理一例

張素香，沈桂英

·短篇論著·

肝惡性腫瘤切除術圍手術期護理一例

張素香，沈桂英

肝惡性腫瘤;圍手術期;護理

我科于2012年5－7月成功護理肝惡性腫瘤切除術患者1例，無任何并發癥，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，47歲，因“右上腹部疼痛1周”于2012年5月24日入院，患者主訴于1周前無明顯誘因出現肝區疼痛不適，呈間斷性疼痛，右肩及后背放射痛，食欲不振，檢查肝臟CT提示:肝右葉實性占位，脾大、腹水、膽囊結石，化驗AFP 1 000 mg/L，查體:體溫36.5℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg，體質量80 kg。右上腹壓痛(+)，左下腹壓痛，莫菲氏征陽性。于2012年5月19日我院門診肝臟CT所見:肝右葉性占位，脾大、腹水，膽囊結石，2012年5月21日化驗AFP 1 000 mg/L。入院診斷:(1)肝惡性腫瘤;(2)膽囊結石;(3)肝硬化;(4)門靜脈高壓癥;(5)脾大;(6)腹水。入院后完善相關檢查，并保肝治療，無明顯手術禁忌。于2012年6月14日在全麻下行肝惡性腫瘤切除、膽囊切除、脾動脈結扎術，術后給予抗炎、補液、補血、保肝等治療，術后拔除引流管后，滲液較多，考慮腹水，并利尿、補蛋白治療，復查B超未見腹水。恢復良好。術后病理回報示:肝細胞性肝癌、慢性膽囊炎。經精心護理，于2012年7月9日出院，共住院46 d。

2 護理措施

2.1 術前護理 (1)心理護理 患者由于表現較重的疼痛、發熱、黃疸、營養不良和對治療方案及手術預后的顧慮，常伴有復雜的心理狀態，如焦慮、恐懼或絕望等。在護理過程中加強心理疏導和安慰。適當介紹該病的相關治療方法和意義，恰當地介紹我科室醫療護理實力，對患者要注意保護性醫療制度，在醫療護理過程中，最大限度取得患者和家屬的信任，中醫認為“怒則傷肝”，盡量避免精神緊張和情緒激動，保持心情愉快，以積極樂觀的態度配合各項治療和護理。(2)改善肝功能及全身營養狀況 術前囑患者注意休息并積極糾正營養不良、貧血、低蛋白血癥及凝血功能障礙，采取有效保肝措施。術前1～2周每日靜脈注射50%葡萄糖液100～200 m l，遵醫囑給予維生素K1 100 mg，肌肉注射，每日2次，以改善凝血機制。給予5%葡萄糖液250 m l加復方甘草酸酐80 mg靜脈滴注，每日1次。(3)術前準備 手術前教會患者胸式深呼吸鍛煉，教會患者有效咳嗽及如何保護傷口，術前2周嚴格戒煙，術前術后進行深呼吸鍛煉者，有助于防止術后肺不張、肺部感染和低氧血癥。指導患者床上練習排便排尿，以防術后因臥床而出現排便、排尿困難。教會患者術后下肢鍛煉方法，以免形成血栓。術前一日常規皮膚準備，做抗菌素過敏試驗。術晨胃腸道準備:常規置胃管，灌腸，為抑制其腸道內細菌，清除腸道內糞便，以減輕術后腹脹及血氨來源，防止肝性腦病等并發癥發生，術晨抽血交叉。

2.2 術后護理 (1)一般護理 術后去枕平臥，于6 h后血壓平穩取半臥位，給予吸氧，改善組織缺氧［1］。(2)生命體征的觀察 要嚴密觀察生命體征的變化，持續心電監護48 h，根據血壓、心率、尿量調整輸液速度及流量，維持有效血容量。術后3 d應每60min測血壓、脈搏、呼吸1次，血壓、脈搏、呼吸平穩后，每4 h測量1次，持續1周。(3)血糖監測 術后2 h監測血糖1次，根據血糖調整用藥醫囑。(4)引流管的護理患者回病房后，護士確認各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。詳細觀察并記錄引流量和內容物的性狀以及變化情況，發現異常應及時通知醫生處理，注意保護引流管周圍的皮膚，引流管在皮膚的出口處可用凡士林紗布加以保護，或周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護。(5)胃管護理 妥善固定胃管，保持胃管通暢，胃管固定要牢固，防止胃管移位或脫出至食管內或口咽內。尤其是腹部手術后的胃腸減壓，如果固定不牢靠，一旦胃管脫出，再下胃管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。觀察引流物的顏色、性質和量，準確記錄24 h引流總量，正常胃液應為清亮或草綠色，若出現新鮮血液或咖啡色，并且量多時，常提示有出血，應及時通知醫生處理。可根據醫囑給予胃注云南白藥或硫糖鋁，必要時給予冰鹽水加去甲腎上腺素胃管注入或洛賽克靜脈注射。咽喉部及口腔的護理:隨時評估患者口腔黏膜的損傷、潰瘍、感染及咽部不適的情況;口唇可用鹽水紗布覆蓋，并涂石蠟油，囑患者勿張口呼吸，防止口唇干裂。(6)留置導尿管的護理 妥善固定，保持導尿管引流通暢;防止受壓、扭曲、折疊及尿液倒流引起逆行感染。每日更換一次引流袋。保持尿道口清潔，每日用0.02%的碘伏做尿道口護理2次。拔管時間，常規留置2～3 d，拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時再拔管。(7)肝腫瘤切除術護理 該手術切口較長，可在術后9～10 d拆線，針對易出現的并發癥，嚴密觀察意識、血壓、脈搏、腹腔引流及切口滲血情況，以便早期發現腹腔內出血。為防止使用加重肝臟負擔的藥物，合理安排輸液順序和速度，及時抽血做有關檢查，并掌握其結果，參考臨床表現，給予有的放矢的護理，預先防備肝功能衰竭。繼續采取保肝措施，術后間歇性吸氧2～4 d;術后2周內靜脈輸入適量血漿、人體白蛋白和靜脈高營養，對促進肝功能恢復有重要作用。(8)體位及活動 患者病情平穩后宜取半臥位。不宜過早下床活動，因為早活動易致肝斷面出血。但可臥床活動，鼓勵深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不張等并發癥發生。

3 常見并發癥的觀察與護理

3.1 術后出血 多出現在術后早期，表現為引流管有新鮮血流出，或血壓下降，或脈搏增快，術后應觀察患者有無切口滲血、膽道出血及應激性潰瘍出血。嚴密觀察生命體征，尤其是觀察血壓的變化，同時要注意觀察腹腔雙套管、腹腔引流管及胃管引流液的性質、量及顏色，做好記錄。術后繼續應用止血藥，出血量多者及時補充血容量。給予奧美拉唑靜脈注射以預防術后胃腸道應激性潰瘍的發生。補充維生素K1、維生素C，必要時輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能［2］。

3.2 膽汁性腹膜炎 通常見于術后數天至1周左右。術后要注意觀察患者下腹部有無壓痛、反跳痛、腹脹、腹肌緊張等。如腹穿抽出膽汁樣腹腔液，B超檢查:右上腹或全腹有不同程度積液征象即可確診為膽瘺引起的膽汁性腹膜炎。膽汁性腹膜炎患者由于腹膜炎性滲出，加上患者常伴有發熱、腹脹、嘔吐等。極易發生水電解質、酸堿平衡失調及低蛋白血癥。應按時作血液生化檢驗，根據檢驗結果及時糾正。對懷疑術后可能會出現膽漏者不宜過早拔去引流管，一旦發生膽漏，應充分引流。

3.3 肝功能衰竭 肝切除術后易發生肝細胞壞死，而致肝功能衰竭，臨床表現有持續高熱，出現黃疸、腹水、全身出血傾向、尿少，重者發生肝昏迷。肝功能衰竭常易發生在麻醉藥量大、手術損傷重和術前肝功能差的患者，發生后需積極采取保肝措施。

3.4 腹腔內感染 腹腔內感染是一種嚴重并發癥，多由膽漏或腹腔滲血合并感染所致。如患者表現高熱、腹痛和腹脹，食欲下降，身體日漸消耗，發生貧血、低蛋白血癥等。術后應嚴密觀察患者體溫的變化，加強全身營養支持治療，應用廣譜抗生素。

3.5 肺部感染 肝部腫瘤切除患者由于臥床時間較長，加上手術創傷大，患者身上的引流管道多，患者咳嗽時會感覺傷口疼痛，因此患者不愿意進行有效的咳嗽，容易發生肺部感染。術后在保護好刀口的情況下，應鼓勵患者咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強膈肌活動［3］。霧化吸入，每日4次，以防止痰液粘稠不易咯出。

4 討論

肝惡性腫瘤手術創傷大，及易出現并發癥。經過護理人員的精心護理該患者無并發癥，順利康復出院。可見護士掌握嫻熟的專科護理技術和精心的護理是使患者早日康復的關鍵。

［1］ 王美蘭，林碎釵，賀彩芳，等.護理安全委員會在護理安全管理中的實踐與探討［J］.中國醫院，2009，13(6):59-60.

［2］ 譚紅艷.開展優質護理服務對提高患者滿意度的研究［J］.中國醫學創新，2012，9(30):58-59.

［3］ 何巧紅，翁女瑩，劉向麗.優質護理對外科護患關系的影響［J］.吉林醫學，2012，33(29):6445-6446.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.040

2013－04－02)

(本文編輯:林永麗)

125000 遼寧葫蘆島，解放軍第三一三醫院普外科(張素香)，護理部(沈桂英)