賁門失弛緩癥患者行食管環形肌切開術的觀察護理

趙芹 王倩

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科，江蘇 南京210008）

賁門失弛緩癥是一種原發性食管神經肌肉病變所致的動力障礙性疾病，以食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障礙、食管體部缺乏 蠕 動 性 收 縮 為 特 點，其 發 病 率 為0.5／10萬～1.0／10萬［1］。臨床表現為吞咽困難、胸痛、食物反流以及體重減輕等癥狀，X 線表現為食管下端呈鳥嘴狀狹窄。以往的治療多采用口服藥物、內鏡下注射藥物、球囊擴張和支架治療等方法，不能解除食管下端括約肌梗阻，療效不佳，復發率較高。外科手術切開食管下端括約肌，療效確切，但手術創傷大、恢復較慢、住院時間長、手術費用高。

內鏡下食管環形肌切開術（Preroroal Endoscopic Myotomy，POEM）是治療賁門失弛緩癥的一種安全、有效、恢復快、并發癥少的新型治療方法。2011年6月～2012年12月我科對58例賁門失弛緩患者行POEM 術，并給予個性化護理干預，取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年6月～2012年12月我科共收治重度賁門失弛緩癥患者58 例，其中，男30例，女28例，年齡28～61歲，平均（46.5±3.2）歲。病程6個月～20年。所有患者均有不同程度吞咽困難，其中，伴有反流40例，伴有胸痛18例。本組患者食管鋇餐檢查示：58例均存在食管擴張，食管下段逐漸變尖呈鳥嘴樣；內鏡檢查示：2例食管腔擴大，32例同時伴潴留液，賁門口狹窄，術前均經胃鏡及X 線檢查確診。

1.2 治療方法經口內鏡，見食管中段擴張，賁門緊縮，鏡身通過阻力大，在距離門齒平均26.5cm 處切開食管黏膜約1.0cm 行黏膜下剝離，創建1個長約17.7cm 的黏膜下隧道，然后縱行切開食管環行肌層，平均長度為15.6cm，確認鏡身通過賁門無阻力后，用甲硝唑注射液沖洗創面，最后利用鈦夾關閉切口。

1.3 結果本組58 例患者全部順利完成內鏡治療，治療后3d 進流質飲食無吞咽梗阻，有效率100%。住院時間5～7d，無嚴重并發癥發生。隨訪6～9個月，沒有患者發生吞咽困難。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理疏導 向患者及家屬詳細介紹內鏡下食管環形肌切開術的目的、基本操作過程、配合要點，使患者積極配合，預防嚴重并發癥的發生。告知患者此治療方法具有創傷小、費用低、住院時間短、治療效果明顯等優點，消除其緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。耐心解答患者的疑問，介紹成功病例，增加其治療信心，保持良好的心態接受手術。同時詳細詢問病史，協助患者完善血常規、凝血酶原時間、肝功能、血氣分析、心電圖、胸片、B 超等檢查，了解重要臟器功能，排除嚴重心肺功能異常、凝血障礙等手術禁忌證。

2.1.2 食管沖洗護理 遵醫囑置胃管于食管腔內，長度為距門齒35～45cm，術前予生理鹽水沖洗食管，少量多次注入胃管，反復沖洗，沖洗2～3d，每天沖洗2次，直至洗出液體澄清無食物殘渣為止。沖洗的目的：減輕食道黏膜的炎癥和水腫；保持操作部位視野清晰；防止術后創面感染。沖洗時抬高床頭，動作輕柔，注意觀察患者有無惡心、心慌等不適感覺，避免操作中誤吸與窒息發生，并觀察洗出液的色、質、量，有無血性液體，及時匯報處理。

2.1.3 術前癥狀護理 （1）吞咽困難：賁門失弛緩癥最突出的病理特點是食管中下段正常蠕動消失，代之以低幅同步收縮波或吞咽蠕動波消失。研究表明［2］，約一半賁門失弛緩癥患者的食管下括約肌（LES）靜息壓升高。本組癥狀較輕的患者，遵醫囑予鈣離子拮抗劑，如得舒特50 mg，每日3次口服，密切觀察藥物療效。鈣離子拮抗劑能松弛LES，促進食管的排空。鼻飼給藥者，將藥片碾成粉末，加溫水沖服。本組患者口服得舒特，癥狀改善；（2）返流、胸痛：本組患者因LES松弛障礙，食物無法順利通過，只有待食物大量堆積時，依靠食物重力作用才能進入胃內，大量食物潴留使食管擴張是導致患者返流的原因之一［3］。密切觀察返流的次數、性質、量、氣味等，并做好記錄。一般睡前1～2h不再進餐，進餐后避免立即臥位休息，可適當活動減少食物潴留，避免返流的發生。有明顯胸痛、胸骨后燒灼感的患者，觀察胸痛的性質、程度、部位及與飲食的關系，給予抬高床頭20～30cm 或取半臥位，減輕疼痛不適，防止返流物吸入肺內。本組患者術前進餐后經以上處理，返流、胸痛癥狀均不同程度緩解或消失。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后患者嚴格臥床24h，病情穩定后患者采取頭高腳低半坐臥位，抬高床頭15°～30°，使膈肌下降，有利于呼吸，減輕切口張力，從而減輕患者疼痛；賁門失弛緩癥患者，由于食管壁內迷走神經及其背核和食管壁肌間神經叢中神經節細胞減少，甚至完全缺如，導致下端食管缺乏蠕動，半臥位能大大減少胃食管返流的發生。護士嚴密觀察并記錄患者的神志、血氧飽和度、心率、脈搏、呼吸、血壓、體溫及中心靜脈壓。指導患者不做擴胸、劇烈抬頭等頸胸部大幅度運動；避免用力咳嗽、大便等增加腹壓的動作，以免牽拉傷口，引起疼痛，減緩創面修復；協助患者翻身拍背，鼓勵有效咳嗽、咳痰，必要時遵醫囑霧化吸入，預防術后并發肺不張、肺部感染。

2.2.2 胃腸減壓管護理 本組10例患者術后留置胃腸減壓管，以減少胃液對食管黏膜的刺激，避免大量胃液、膽汁使胃張力增加，導致食管賁門部的胃黏膜薄弱處破裂、穿孔，引起食管瘺。護士密切觀察引流液的性質，保證胃腸減壓管的通暢，以免因引流不暢導致嘔吐，進而引起誤吸。每日更換引流裝置，妥善固定，注意胃管的位置，因術中放置位置較低以起到吻合口減壓減張作用，若出現大量血性引流液時，要警惕創面出血，應及時匯報醫生，立即處理。本組患者均未發生出血。

2.2.3 并發癥觀察與護理

2.2.3.1 穿孔 是最嚴重的并發癥，由于在切斷環形肌層的過程中，容易出現縱行肌層裂開導致食管穿孔，術后嚴密觀察病人的胸痛部位、程度、性質、生命體征、意識，同時觀察胃腸減壓管引流液的量、顏色、性質，若患者訴劇烈腹痛，出現胸痛、發熱、氣短、皮下氣腫及液氣胸等癥狀和體征，及時報告醫生，給予吸氧，半臥位，抗感染，黏膜保護等處理。本組患者未發生食管穿孔。

2.2.3.2 出血 是最常見的并發癥，術后出血易發生在24h內。嚴密觀察患者有無嘔血、便血、生命體征、神志及肢體溫度變化，并聽取患者主訴及有無心慌出冷汗現象，建立靜脈通道，并予止血抑酸、糾正電解質平衡等對癥治療。

2.2.3.3 疼痛 術后患者可能會出現不同程度胸痛，持續1～3d緩解，應嚴密觀察患者疼痛的性質、部位、有無呼吸急促、腹肌緊張、發熱等情況。疼痛原因不明時禁用止痛針，必要時行腹部立位X 線檢查明確部位，如疼痛原因明確，可適當給予止痛針，疼痛劇烈時加強患者的安全護理，上好床檔，防止患者墜床。本組5例患者出現輕微疼痛，數字疼痛指數2～3分，給予心理疏導，分散注意力，癥狀減輕。

2.2.3.4 感染 由于液體、出血通過穿孔或縱行肌裂隙或者在閉合隧道時，鈦夾如不逐個嚴密縫合，進食時液體滲透至隧道也可引起繼發感染，所以對患者進行POEM 術等有創操作，應嚴格無菌操作，術后遵醫囑應用抗生素預防厭氧菌感染。本組患者在治療與護理過程中，未發生感染。

2.3 飲食護理為減少食管賁門口黏膜撕裂和擦傷所致的持續滲血，術后禁食3d，靜脈補充足夠能量，滿足機體需要；3d后如無不適可進溫涼流質，如米湯、藕粉等，觀察有無特殊不適；術后1周進半流質飲食，如稀飯、爛面條等；術后2周至出院可進固體食物，指導患者有規律進食，細嚼慢咽，少量多餐，進易消化、少纖維的軟食為宜，細嚼慢咽，并增加水分攝入量；避免進食咖啡、濃茶及含乙醇的飲料、高蛋白、高脂肪餐和粗梗刺激性強的食物，這些食物易引起胃酸增多，出現胃液返流至食管；術后睡前不宜進食過飽，囑患者餐后2～3h不要平臥，進食完畢喝溫開水沖洗食管與賁門部位，以免引起胃液返流引起感染。

2.4 健康知識宣教囑患者出院后定期門診隨訪，指導患者保持樂觀穩定的情緒，建立良好的飲食習慣，規律的作息時間，加強營養，同時不穿緊身高領衣服及緊身內褲，生活中應盡量減少致腹內壓增高的活動，如彎腰、提取重物等，以免增加胃酸返流的機會。可采用體位的改變，如雙臂抬高超過頭部、胸背伸直或直立等姿勢，幫助增大食管內壓力，促進食管排空［4］。注意觀察病人飲食時有無咽下困難等進食梗阻癥狀復發，必要時給予胃動力藥或作進一步處理。術后1個月、6個月、9個月門診隨訪，行食管測壓檢查，以評估患者術后進食吞咽恢復情況。本組患者均未再發生吞咽困難的癥狀。

3 小結

內鏡下食管環形肌切開術是一種安全、有效、恢復快、并發癥少的先進的內鏡治療方法。護士在護理患者時，不僅要有認真負責的工作態度，還要具有扎實的理論功底和較高的實踐能力，治療前對患者給予充分的理解和寬容，做好患者的心理疏導，對患者全身情況進行準確的評估，根據患者癥狀采取針對性治療護理、治療后生命體征的監測、病情的嚴密觀察、及時發現處理并發癥、同時做好飲食指導與健康教育，減少嚴重并發癥的發生，減少患者身心痛苦和費用，從而提高患者生活質量及治療的滿意度，促進早日康復。

［1］ 劉謙民，令狐恩強，劉運祥，等.功能性胃腸病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：167-179.

［2］ 莫劍忠，袁耀宗，鄒多武.消化系功能性和動力障礙性疾病［M］.上海：上海科技出版社，2005：126.

［3］ 賈樹杰，朱志堅.賁門失弛緩癥的治療［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15（13）：1855-1856.

［4］ 邴敏，郭艷芳.內鏡下注射肉毒毒素治療賁門失弛緩癥的護理［J］.西北國防醫學雜志，2008，29（4）：316-317.